（2025）AARC、PALISI临床实践指南：儿童重症哮喘解读

2025AARC、PALISI临床实践指南：儿童重症哮喘解读一、指南制定背景儿童重症哮喘是儿童呼吸危重症的常见病因，也是5岁以下儿童因呼吸系统疾病入ICU的首位诱因，既往临床实践多参考成人哮喘指南或GINA指南的泛推荐，缺乏针对儿童重症哮喘（尤其是需要ICU管理的急性发作）的专门循证推荐。2025年美国呼吸护理协会（AARC）联合儿科急性肺损伤研究协作组（PALISI）整合2014-2024年10年间12项大样本随机对照研究、26项多中心队列研究的证据，发布了全球首个专门针对儿童重症哮喘的临床实践指南，共形成21项明确分级的循证推荐，填补了该领域的指南空白。二、核心定义更新本次指南首次对儿童重症哮喘做了临床分层定义，改变了既往仅以就医场景（是否住院/入ICU）划分重症的模糊标准，明确分为两类：难治性急性重症哮喘（SRAA）：经初始规范治疗（3次重复剂量短效β2受体激动剂联合全身糖皮质激素）后，仍存在持续气流受限，伴呼吸窘迫、奇脉或意识改变，需要高级呼吸支持的急性发作；哮喘合并急性呼吸衰竭：重症哮喘发作基础上出现吸入氧浓度>50%时PaO2<60mmHg，或PaCO2>45mmHg伴意识改变，需要有创机械通气支持。新定义更贴合临床分层管理需求，避免轻症发作被过度归类，也为后续治疗方案选择提供了清晰依据。三、风险分层与评估推荐指南明确了儿童重症哮喘的评估流程，推荐结合临床体征、床旁工具、实验室检查三类指标，不再将动脉血气分析作为常规评估项目：初诊分层推荐使用改良儿童哮喘严重程度评分（PASS评分），涵盖呼吸频率、血氧饱和度、辅助呼吸肌使用、喘息程度、意识状态5项内容，总分≥7分直接判定为重症，需立即启动ICU级监测，该评分的不良预后预测效度优于既往常用工具，为A级推荐。推荐将床旁肺部超声作为常规评估项目，用于识别肺过度充气、隐匿性气胸/纵隔气肿，存在严重肺过度充气提示预后不良，需更早启动高级呼吸支持，该推荐为B级推荐，填补了床旁快速影像学评估的空白。动脉血气分析仅推荐用于氧合不稳定、意识改变的患儿，不推荐作为常规评估项目，减少不必要的有创操作。四、核心治疗策略更新1.药物治疗调整初始治疗仍维持SABA联合全身糖皮质激素的核心框架，但对剂量、给药方式做了明确循证调整：支气管扩张剂：初始阶段每20分钟雾化吸入1次SABA（沙丁胺醇2.5~5mg/次），连用3次后评估反应，无改善者推荐持续雾化SABA，效果明确优于间断给药；所有重症患儿均推荐联合雾化吸入异丙托溴铵；不推荐常规静脉应用氨茶碱，仅在对所有一线治疗无反应时谨慎尝试。糖皮质激素：推荐发病1小时内尽早给药，不推荐大剂量激素冲击，中等剂量（甲基泼尼松龙1~2mg/kg/d，最大120mg/d）即可获得同等疗效，且不良反应发生率降低40%；对于可以经口给药的患儿，口服激素与静脉激素疗效相当，可优先选择口服，该推荐颠覆了既往临床常规大剂量冲击的习惯。硫酸镁：推荐对于初始SABA治疗反应差的患儿，常规给予25mg/kg（最大2g）硫酸镁静脉缓慢推注，该推荐从既往的B级证据提升为A级推荐，明确了硫酸镁在儿童重症哮喘中的治疗地位。2.呼吸支持路径更新呼吸支持是儿童重症哮喘管理的核心，本次指南给出了清晰的分步路径推荐：无创通气（NIV）：推荐对于无紧急插管指征的中重度呼吸窘迫患儿，尽早启动NIV，首选双水平气道正压通气（BiPAP），初始参数推荐IPAP8~12cmH2O、EPAP4~6cmH2O，根据耐受情况调整；启动NIV后1~2小时必须重新评估，若呼吸频率无下降、意识无好转、氧合无提升，立即转为有创通气，严禁延迟插管，该推荐为A级推荐，可将不必要的插管率降低25%以上。有创通气：推荐采用低潮气量通气策略，潮气量设定为6~8ml/kg预测体重，严格控制平台压不超过30cmH2O，接受允许性高碳酸血症（PaCO2维持在50~60mmHg，pH>7.2即可），核心目的是避免肺过度充气导致的气压伤和循环抑制；不推荐常规设置外源性PEEP，推荐常规监测内源性PEEP。辅助通气策略：对于NIV或有创通气效果不佳的患儿，推荐尝试氦氧混合气（70%氦+30%氧），该推荐升级为A级推荐，氦气密度低可降低气道阻力、减少呼吸功；不推荐常规使用肌肉松弛剂，仅在严重平台压升高、氧合难以维持时短时间应用，避免增加ICU获得性肌无力的发生风险。五、特殊人群管理推荐针对不同年龄和合并症人群，指南给出了专门推荐：小于5岁婴幼儿：因无法配合肺功能检查，推荐以临床体征结合床旁肺部超声评估病情，药物剂量不需要调整，NIV同样安全有效，不需要刻意降低参数。肥胖儿童：肥胖是儿童重症哮喘不良预后的独立危险因素，推荐更早启动NIV支持，药物剂量按照理想体重计算，避免药物过量。合并病毒感染的哮喘发作：不推荐常规使用抗病毒药物，仅对于合并流感病毒感染、发病48小时以内的患儿可给予抗病毒治疗，不改变原有哮喘治疗方案。六、对我国临床实践的借鉴意义本次指南是首个针对儿童重症哮喘的专门循证指南，解决了临床中长期存在的诸多争议问题，对我国临床实践有较高的参考价值：首先，需推广分层定义和标准化评估工具，规范儿童重症哮喘的诊断分层，避免漏诊和过度诊断；