（2025）ASID指南：成人和儿童艰难梭菌感染的管理（更新版）解读

2025ASID指南：成人和儿童艰难梭菌感染的管理（更新版）解读一、指南更新背景艰难梭菌感染（Clostridioidesdifficileinfection,CDI）是全球范围内医疗相关感染的重要病原体之一，近年来其流行病学特征发生显著变化：高毒力菌株（如核糖体型027，RT027）的流行、耐药性上升、社区获得性CDI比例增加，以及复发性CDI（rCDI）诊疗困境等问题，对临床管理提出新挑战。澳大利亚感染病学会（ASID）基于2018版指南发布以来的循证医学证据更新，于2025年推出新版成人与儿童CDI管理指南，旨在优化诊断流程、分层治疗策略、规范复发管理及强化感染控制，为澳新地区及全球临床实践提供依据。二、核心更新要点解读（一）成人CDI管理更新1.诊断流程优化：精准识别，避免过度诊断检测策略升级：指南明确推荐"两步法"或"三步法"检测替代单一核酸扩增试验（NAAT）。两步法为：先采用谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查，阳性者加做毒素酶免疫分析（EIA）；若GDH阳性但毒素EIA阴性，再行NAAT确认。三步法则联合GDH、毒素EIA及NAAT，进一步降低假阳性率。单一NAAT因无法区分无症状携带与活动性感染，仅推荐用于爆发流行场景下的快速筛查。分型检测指征：仅在爆发流行、复发性CDI（≥2次）、暴发性CDI或治疗无效病例中推荐进行菌株分型（如PCR核糖体型），以指导感染控制及治疗决策。临床关联要求：强调诊断需结合临床症状（如≥3次稀便/日、伪膜性肠炎表现），无症状GDH或NAAT阳性者不诊断为CDI，无需治疗。2.分层治疗策略：基于严重程度精准选药CDI严重程度一线治疗方案替代方案非严重（白细胞计数<15×10^9/L，肌酐<1.5×基线）非达霉素（fidaxomicin）200mg口服q12h，10d；或万古霉素125mg口服q6h，10d甲硝唑500mg口服tid，10d（仅用于万古霉素/非达霉素不可及情况）严重（白细胞计数≥15×10^9/L，肌酐≥1.5×基线，或影像学提示结肠扩张）万古霉素125mg口服q6h，10d+甲硝唑500mg静脉q8h；或非达霉素200mg口服q12h，10d（重症患者优先推荐）万古霉素500mg口服q6h（用于肠麻痹患者）暴发性（低血压/休克、肠梗阻、中毒性巨结肠）万古霉素500mg口服/鼻胃管q6h+万古霉素500mg灌肠q6h+甲硝唑500mg静脉q8h；必要时外科急诊手术（结肠切除术）bezlotoxumab（抗毒素单抗）10mg/kg静脉输注，联合上述治疗甲硝唑地位下降：指南因甲硝唑耐药率上升（部分地区达10%）、疗效劣于万古霉素/非达霉素，不再推荐作为非严重CDI一线治疗，仅作为替代选项。非达霉素优先推荐：非达霉素因复发率更低（约10%vs万古霉素的20%），在重症及高复发风险患者中列为首选，且无需调整剂量用于肾功能不全患者。3.复发性CDI（rCDI）管理：多维度干预，降低复发首次复发：推荐采用"轮换疗法"，即初始治疗用万古霉素者换用非达霉素200mg口服q12h10d；初始用非达霉素者换用万古霉素125mg口服q6h10d。二次及以上复发：非达霉素脉冲疗法：200mg口服q12h5d，随后200mg口服q24h5d，再200mg口服q48h10d；粪菌移植（FMT）：指南放宽FMT指征，二次复发即可考虑，推荐经结肠镜输注（疗效优于胶囊），总有效率达90%以上；联合抗毒素单抗：bezlotoxumab10mg/kg静脉输注，在FMT或脉冲治疗同时使用，可进一步降低复发率。益生菌的定位：指南明确不推荐常规使用益生菌预防或治疗CDI，仅在免疫抑制患者无法使用抗生素时作为辅助选项（证据等级低）。（二）儿童CDI管理更新1.诊断特殊性：严格区分无症状携带与活动性感染临床症状优先：儿童（尤其是<2岁）无症状CDI携带率高达30%-50%，仅当出现与CDI相关的临床症状（如持续性腹泻≥72h、伴发热/腹痛、伪膜性肠炎）且排除其他病因时，才进行CDI检测。检测方法限制：不推荐单一NAAT检测，需采用GDH+毒素EIA两步法，仅当两步法结果不一致时加做NAAT。2.治疗方案：年龄分层，安全优先一线治疗：<1岁婴儿：无症状携带无需治疗；活动性感染推荐甲硝唑15mg/kg口服tid10d；1-18岁儿童：非严重病例用甲硝唑15mg/kg口服tid10d；严重病例（如中毒性巨结肠、低血压）用万古霉素10mg/kg口服q6h10d。复发性CDI：首次复发换用万古霉素或甲硝唑轮换治疗；二次及以上复发推荐FMT（经结肠镜或胶囊），儿童FMT安全性与成人相当，有效率约85%。药物禁忌：bezlotoxumab暂不推荐用于儿童，因缺乏循证证据；非达霉素仅在12岁以上儿童中获批使用。三、对临床实践的启示诊断精细化：临床需避免过度依赖实验室检测，结合症状、病史及影像学综合判断，减少无症状携带的过度治疗。治疗个体化：根据严重程度、复发风险及药物可及性选择方案，重视非达霉素在降低复发中的优势，合理应用FMT及抗毒素单抗。感染控制强化：严格执行接触隔离，手卫生优先选用肥皂流水（酒精对艰难梭菌孢子无效），环境消毒采用1000mg/L含氯消毒剂，减少交叉传播。我国实践借鉴：结合我国CDI流行病学特点（如RT027菌株占比低、甲硝唑耐药率较低），可将甲硝唑作为非严重CDI一线选项，但需密切监测耐药趋势；逐步推广FMT规范化应用，探索抗毒素单抗的临床价值。四、总结2025ASID指