中国重症血液吸附专家指导意见总结2026

中国重症血液吸附专家指导意见总结2026中国重症血液吸附专家指导意见（2025年）》是一份由国家重症医学专业医疗质量控制中心重症肾脏学质控亚专业组撰写的临床指导意见，旨在规范血液吸附技术在重症患者中的应用。

一、核心观点：理性定位原文明确两点血液吸附不能作为重症的常规治疗。对于脓毒症、SAP等主要疾病，现有证据不足以证明其能改善病死率。但在特定亚组患者中，可能带来生理学获益：降低炎症因子、稳定血流动力学、改善器官功能、清除特定毒物或肌红蛋白。临床启示：不要因为“用了吸附”就放松对Bundle治疗、抗感染、液体复苏等基础措施的坚持。HA是辅助手段，而非替代。二、临床决策核心：“做不做、何时做、怎么做”表1脓毒症/脓毒性休克项目原文内容推荐意见证据不足以证明改善病死率；可能使失控炎症反应的患者稳定血流动力学、改善器官功能启动指征（须全部满足？原文为“符合以下任一”）初始Bundle治疗后病情仍未好转+器官功能标准（SOFA≥10或6h内↑≥2或正在使用血管活性药如去甲肾上腺素≥0.4μg/kg/min）+炎症指标（IL-6>500pg/mL或6h内↑>100%；细菌感染可参考PCT≥10ng/mL）启动时机符合条件后尽快开始膜材料选择无研究指出何种更优；PMX、CytoSorb、oXiris、HA330均有报道，但证据质量偏低证据强度多数为单中心回顾性，部分RCT阴性；荟萃分析显示中度至重度偏倚风险临床要点：不要对所有脓毒症用HA，只针对Bundle治疗后仍恶化、高炎症状态（IL-6明显升高）、大剂量血管活性药的患者。若本地无法检测IL-6，可参考PCT≥10ng/mL（限细菌感染）。目前无证据支持某一特定吸附柱，选择时可考虑医院配备、成本、既往经验。表2重症急性胰腺炎（SAP）/HTG-AP项目原文内容推荐意见证据不足以证明改善临床结局；可能通过清除炎症介质、改善器官功能和血流动力学使患者获益启动指征原文无量化阈值，仅建议“综合评估炎症反应、器官功能和血流动力学状态”启动时机基于发病初期即存在瀑布样级联炎症反应，建议尽早启动（但尚无专门研究）膜材料HA-330联用其他血液净化模式（如高流量血液滤过、CVVH等）HTG-AP特殊性可同时清除甘油三酯（早期探索性研究显示）证据强度单中心回顾性、小样本探索性RCT；国内外SAP指南均未纳入推荐临床要点：虽然国内《血液净化标准操作规程（2021版）》将SAP列为适应证，但本指导意见明确循证证据不足，使用时需向家属充分说明。对于HTG-AP（甘油三酯极高），吸附联合滤过可能更有双重清除价值，但仍需更多研究。表3重症中毒（有机磷、百草枯、毒蕈等）项目原文内容推荐意见对脂溶性或蛋白结合率高的毒物，建议早期启动；合并MODS或高毒物浓度时考虑联合透析/滤过启动时机中毒后

2~4小时内吸附材料HA230、HA330证据来源引用2016年有机磷共识、2013年百草枯共识及EXTRIP工作组推荐；但原始证据多为观察性研究具体病种示例有机磷（缩短ICU住院时间、降低28天病死率）、百草枯（反复吸附可抑制反跳）、毒蕈临床要点：中毒是目前证据相对最强的适应症，尤其有机磷和百草枯，有RCT或大样本队列支持。时间窗口极短：2~4小时内启动，延迟效果大打折扣。联合血液透析可增强对水溶性毒物或肾衰竭患者的清除。表4心脏手术（CPB相关）项目原文内容推荐意见可降低IL-6、IL-8，缓解术后炎症反应，改善血流动力学；长期效果不明确启动时机CPB术中吸附材料HA380、CytoSorb关键RCT结果REMOVE研究（多中心，n=282，感染性心内膜炎）：不能改善术后器官功能衰竭；He等单中心RCT（瓣膜置换，n=60）：HA380可缩短机械通气时间和ICU住院时间证据强度多项RCT和pilot研究结果不一致，整体证据不足临床要点：不要常规对所有CPB患者使用。可考虑用于高风险感染性心内膜炎或预期炎症反应极重的患者，但需告知目前证据不支持改善硬终点。若使用，建议同时参与临床研究或登记研究。表5横纹肌溶解（RM）项目原文内容推荐意见迅速清除肌红蛋白，减轻肾损伤，改善临床状态启动指征（根据HRTF共识）肌红蛋白>10000ng/mL；合并AKI时>5000ng/mL；若无法测肌红蛋白但CK显著升高+典型症状+肾功能异常也可考虑启动时机入院24小时内尽早开始吸附材料HA380、CytoSorb，常联合CRRT证据强度111例回顾性研究显示降低ICU和院内病死率；缺乏大规模RCT临床要点：肌红蛋白分子量大（17kDa），常规透析清除差，吸附是合理选择。注意：肌红蛋白检测常有上限（如>3000ng/mL即无法测出），此时应结合CK和临床表现决策。三、临床关心的三个问题（原文给出的答案）Q1：用了吸附，能不能降低病死率？原文明确回答：目前证据不支持在脓毒症、SAP中改善病死率。部分中毒和横纹肌溶解的回顾性研究提示可能降低病死率，但证据质量低。不要以“降低病死率”作为主要目标向家属承诺。Q2：不同吸附柱怎么选？原文回答：脓毒症中无研究指出何种膜材料更优。现有材料（PMX、CytoSorb、oXiris、HA330）研究结果各异，且多数证据偏倚风险高。建议根据医院条件、成本、并发症风险个体化选择。Q3：什么时候绝对不该用？原文未列出绝对禁忌证，但隐含以下情况应谨慎或避免：初始Bundle治疗有效的患者无明确炎症/毒物/肌红蛋白升高证据血小板极低或活动性出血（原文总论提到“抗凝策略”“并发症管理”，但未展开，需临床判断）四、一些建议（原文未给出）以下内容非原文，基于原文逻辑和重症实践提出合理推演，供参考：抗凝：原文总论提及“抗凝治疗策略”但未提供细节。实践中，若行HA联合CRRT，可采用枸橼酸抗凝；单独HA多采用普通肝素或低分子肝素，需监测APTT或ACT。治疗时长：多数研究采用单次2-4小时，每日1-2次，连续1-3天。尚无标准化方案，建议根据炎症指标或毒物浓度动态调整。并发症：原文提到“并发症管理措施”但未列出。常见包括血小板吸附导致减少、低血压（体外循环开始）、过敏反应、凝血堵管。建议治疗前后查血常规、凝血功能。多学科协作：原文强调“综合评估”，建议重症、肾内科、血透室、药学共同决策。五、总结：“三要三不要”要（Do）不要（Don’t）要严格筛选：脓毒症需Bundle治疗后仍恶化+高炎症+大剂量血管活性药不要常规用于所有重症患者要早期：中毒2-4h，RM24h内，脓毒症尽快不要指望改善病死率（目前证据不支持）要联合：吸附+CRRT/HP/HF可能协同不要忽视基础治疗（抗感染、液体复苏、器官支持）六、未来方向（原文指出）需要大样本、多中心R