胎儿宫内窘迫诊疗规范

胎儿宫内窘迫诊疗规范【定义】胎儿在子宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫可发生在妊娠晚期，但主要发生在临产过程中。胎儿窘迫可分急性及慢性两种，慢性都发生在妊娠晚期，急性常发生在分娩期。【诊断】（一）病史1、慢性胎儿窘迫常伴有妊高征、慢性肾炎、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症、糖尿病、羊水过少、胎儿宫内生长迟缓、严重贫血等病史。2、急性胎儿窘迫常伴有脐带脱垂、前置胎盘大出血、帆状血管前置、胎盘早期剥离、急产、催产素静滴引产或加速产程，或产程中有严重头盆不称等病史。（二）临床表现1、急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及产妇低血压、休克等引起。1）胎心率异常：胎心率变化是急性胎儿窘迫的一个重要征象。正常胎心率为120～160bPm，心音强而有规律。缺氧早期，胎心率于无宫缩时加快，>160bpm；缺氧严重时胎心率<120bpm。若行胎儿电子监护CST可出现多发晚期减速、重度变异减速，胎心率M100bpm，基线变异<5bpm，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。2）羊水胎粪污染：羊水污染程度与胎粪排出时间及量有关，排出时间越长，污染颜色越深，羊水越粘稠。根据程度不同，羊水污染分3度：I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。3）胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。4）酸中毒：胎儿缺氧与酸中毒之间关系密切，采集胎儿头皮血进行血气分析，可反映胎儿宫内安危情况。若pH<7.2，PC02＞60mmHg可诊断为胎儿酸中毒。2、慢性胎儿窘迫主要发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、妊娠合并高血压病、慢性肾炎、糖尿病、严重贫血及过期妊娠等所致。1）胎动减少或消失：胎动<10次/12h为胎动减少，临床上常见胎动消失24小时后胎心消失，应予警惕。监测胎动的方法：嘱孕妇每日早、中、晚自行计数胎动各1小时，3小时胎动之和乘以4得到12小时的胎动计数。胎动过频或胎动减少均为胎儿缺氧征象，每日监测胎动可预测胎儿安危。2）胎儿电子监护异常：胎儿缺氧时胎心率可出现以下异常情况：①NST无反应型：即持续监护20～40分钟，胎动时胎心率加速<15bpm，持续时间<15秒；②在无胎动与宫缩时，胎心率＞180bpm或110bpm持续10分钟以上；③基线变异频率〈5bpm；④0CT可见频繁重度变异减速或晚期减速。胎儿生物物理评分低：根据B型超声监测胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力、羊水量及胎儿电子监护NST结果进行综合评分，每项2分，满分为10分，8分为急性或慢性缺氧可能性小，6分可疑有急慢性缺氧，4分提示有急性或慢性缺氧，2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。4）胎盘功能低下：连续监测24小时尿E3值，若急骤减少30%～40%，或于妊娠末期多次测定24小时尿E3值在10mg以下；尿E/C比值<10；妊娠特异β糖蛋白（SP1）<100mg/L：胎盘生乳素<4mg/L，提示胎盘功能不良。5）羊水胎粪污染：通过羊膜镜检查可见羊水混浊呈浅绿色、深绿色及棕黄色。【处理原则】1、急性胎儿窘迫应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。（1）一般处理：左侧卧位。应用面罩吸100%纯氧，10L/min，间隔吸氧30分/次，间隔5分钟。纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。（2）病因治疗：针对病因治疗，如不协调子宫收缩过强，缩宫素使用不当引起的强直性子宫收缩，应停用缩宫素，进行宫内复苏，应用宫缩抑制剂硫酸镁、阿托品、特布特林等。（3）尽快终止妊娠1）宫口未开全：应立即行剖宫产的指征有：①胎心率<110bpm或>180bpm，伴羊水污染II度；②羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少；③胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；④胎儿头皮血pH＜7.20。2）宫口开全：S>+3，尽快经阴道助娩。2、慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理。（1）一般处理；左侧卧位。吸氧每日2～3次，每次30分钟。积极治疗妊娠合并症及并发症。（2）期待疗法：孕周小，胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗