《异地就医直接结算服务规范（征求意见稿）》

ICS03.080.99CCSA12DB33/TXXXXXX—XXXXDB31/TXXXXXX—XXXXDB32/TXXXXXX—XXXXDB34/TXXXXXX—XXXXI 2规范性引用文件 3术语和定义 4基本原则 5服务对象 6服务要求 7业务协同 8服务保障 9服务质控 10评价与改进 附录A（规范性）普通门诊、住院费用直接结算服务流程 9附录B（规范性）门诊慢特病费用直接结算服务流程 附录C（规范性）购药费用直接结算服务流程 DB33/TXXXXXX—XXXXDB31/TXXXXXX—XXXXDB32/TXXXXXX—XXXXDB34/TXXXXXX—XXXX本标准按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别专利的责任。本标准由浙江省医疗保障局、上海市医疗保障局、江苏省医疗保障局、安徽省医疗保障局提出并归本标准起草单位：。本标准主要起草人：。DB33/TXXXXXX—XXXXDB31/TXXXXXX—XXXXDB32/TXXXXXX—XXXXDB34/TXXXXXX—XXXX3异地就医直接结算服务规范本标准规定了异地就医直接结算服务的基本原则、服务对象、服务要求、服务保障、服务质控、评价与改进等。本标准适用于参保人员异地就医直接结算服务。2规范性引用文件本标准没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。3.1异地就医直接结算directsettlementofmedicalexpensesinthenon-insuredregistrational参保人员异地就医，按照参保地规定办理异地就医备案手续，在定点医药机构就医或购药时，只需支付按规定由个人承担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医药机构按协议约定审核后支付。3.2省内异地就医provincialmedicaltreatment参保人员在参保关系所在地以外的省域内定点医药机构发生的就医、购药行为。3.3跨省异地就医interprovincialmedicaltreatment参保人员在参保关系所属省份以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。[来源：医保发〔2022〕22号《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》]3.4定点医疗机构contractedmedicalinstitution自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的机构。DB33/TXXXXXX—XXXXDB31/TXXXXXX—XXXXDB32/TXXXXXX—XXXXDB34/TXXXXXX—XXXX4[来源：国家医保局令第2号《医疗机构医保定点管理暂行办法》，第五十一条]3.5定点零售药店contractedretailpharmacy自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。[来源：国家医保局令第3号《零售药店医保定点管理暂行办法》，第四十八条]3.6门诊慢特病outpatientchronicdiseasesandoutpatientspecialdiseases包括门诊慢性病和门诊特殊病。门诊慢性病指临床诊断明确、病情相对稳定、治疗方案变化不大，需长期或明确治疗周期在门诊治疗，符合参保地基本医疗保险统筹基金支付范围的病种。门诊特殊病指对健康损害大、费用负担重,病情相对稳定,适宜在门诊治疗,经认定后相应疾病治疗发生的相关费用可按参保地门诊特殊病种待遇有关规定进行支付的病种。4基本原则4.1规范便捷按照规范的服务事项、业务流程和时限要求，为参保人员提供方便快捷的异地就医直接结算服务。4.2统一服务将参保人员异地就医行为纳入就医地管理，为异地就医参保人员提供与本地参保人员相同的医保服4.3协同高效依托医保信息平台等线上协作渠道，高效开展异地就医直接结算跨区域业务协同处理。5服务对象服务对象包括省内异地就医参保人员和跨省异地就医参保人员，具体应符合表1的规定。表1服务对象DB33/TXXXXXX—XXXXDB31/TXXXXXX—XXXXDB32/TXXXXXX—XXXXDB34/TXXXXXX—XXXX5符合参保地规定的其他非急诊未备案跨统筹6服务要求6.1备案服务6.1.1应为下列符合办理条件的参保人员办理异地就医备案，办理时限不超过2个工作日：——异地安置退休人员；——异地长期居住人员；——常驻异地工作人员；——异地转诊就医人员；——其他临时外出人员（急诊除外）。6.1.2应为参保人员提供以下备案服务渠道：——掌上办理：国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序等服务应用及程序；——网上办理：国家医保信息平台等办事服务网站；——现场办理：医保经办机构服务窗口、自助服务终端等现场或载体。6.1.3异地就医备案原则上应在就医前办理，但因特殊原因未在就医前完成备案的，可在参保人出院结算前补办备案手续，备案开始时间需早于出院时间，补办成功后即可按规定直接结算。6.1.4应为符合下列情形的参保人员提供异地就医备案变更服务：——异地长期居住人员因退休安置地、工作单位发生变化等特殊情况申请变更的；——临时外出转诊人员因病情需要申请变更的；——其他特殊情形。6.2直接结算服务6.2.1基本要求6.2.1.1异地就医应先办理备案，备案成功后，凭医保电子凭证或社会保障卡在就医地异地联网定点医药机构就医、购药，可实现异地就医直接结算。6.2.1.2跨省异地就医医疗待遇按照就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，以及参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。6.2.1.3省内异地就医医疗待遇按照参保地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，以及参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。6.2.1.4应为参保人员提供包括窗口结算、自助机结算、移动终端结算、诊间结算等多种方式的结算服务，并在医保信息平台实时上传结算信息。6.2.1.5异地就医备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，或经当地经办机构排查后无法实现结算的，相关医疗费用可回参保地手工（零星）报销。6.2.2普通门诊、住院费用直接结算DB33/TXXXXXX—XXXXDB31/TXXXXXX—XXXXDB32/TXXXXXX—XXXXDB34/TXXXXXX—XXXX66.2.2.1普通门诊、住院就医时，定点医疗机构医务人员应核验参保人员身份信息，核验无误并完成诊疗后，发起异地就医费用直接结算申请，完成异地就医门诊、住院医疗费用直接结算，由参保人员按规定支付个人负担部分的医疗费用后，定点医疗机构提供医疗费用结算单据等资料。6.2.2.2异地就医普通门诊、住院费用直接结算服务流程见附录A。6.2.3门诊慢特病费用直接结算6.2.3.1门诊慢特病就医时，应主动告知其享受门诊慢特病待遇。定点医疗机构医务人员应核验参保人员身份信息、门诊慢特病种待遇信息。核验无误并完成诊疗后，发起异地就医费用直接结算申请，完成异地就医医疗费用直接结算，由参保人员按规定支付个人负担部分的医疗费用后，定点医疗机构提供医疗费用结算单据等资料。慢性肾功能衰竭（M07801）、器官移植抗排异治疗（M08300）、慢性阻塞性肺疾病（M05300）、类风湿关节炎（M06900）、冠心病（M04600）、病毒性肝炎（M00200）、强直性脊柱炎（M07200）。6.2.3.3异地就医门诊慢特病费用直接结算服务流程见附录B。6.2.4购药费用直接结算6.2.4.1在定点零售药店购药时，定点零售药店工作人员应核验参保人员身份信息，核验无误并购药后，发起异地就医费用直接结算申请，完成异地就医门诊购药费用直接结算，由参保人员按规定支付个人负担部分的医疗费用后，定点零售药店提供购药费用结算单据等资料。6.2.4.2异地就医购药费用直接结算服务流程见附录C。6.3查询服务应通过办事服务平台等渠道为参保人员提供下列信息查询服务：——定点医疗机构、定点零售药店异地结算开通情况；——医保经办机构信息；——异地就医备案信息；——门诊慢特病备案信息；——异地就医直接结算费用信息；——信息系统暂停服务等其他信息。6.4宣传服务6.4.1宣传方式应充分利用公众号、网站、政务服务窗口、定点医药机构等多种渠道，开展线上、线下宣传，形成宣传矩阵。6.4.2宣传内容宣传内容应准确、清晰、通俗易懂，并根据政策调整及时更新，主要包括：——异地就医结算备案、目录、待遇支付等政策解读；——异地就医备案条件、备案渠道、异地定点医药机构查询等关键办理信息；——异地就医短视频系列展播；——常见问题解答等。DB33/TXXXXXX—XXXXDB31/TXXXXXX—XXXXDB32/TXXXXXX—XXXXDB34/TXXXXXX—XXXX77业务协同7.1长三角地区异地就医直接结算业务协同工作由省级医保部门统筹协调。7.2异地就医直接结算问题协同遵循第一响应人责任制，最先接收协同申请的医保部门为第一响应人。7.3异地就医直接结算遇到报错情况时，定点医药机构应及时排查问题并进行处理，若无法处理应联系就医地医保部门协助处理。7.4就医地医保部门无法处理时，应通过医保信息平台的业务协同模块发起问题协同，或通过电话、网络工作群等途径联系参保地经办机构协助处理。7.5参保地医保部门应对协同问题及时响应和处理，并回复问题处理结果。备案类问题应在2个工作日内回复，系统故障类问题应在1个工作日内回复，其他问题应在10个工作日内回复。7.6就医地医保部门应在收到问题处理结果后10个工作日内进行确认。对问题处理结果有异议或问题尚未解决的，可联系三省一市省级医保部门协调处理。8服务保障8.1机制建设8.1.1应建立专属联络沟通机制，加强日常业务联络沟通，及时传达、反馈异地就医直接结算服务相关工作信息。8.1.2应建立数据安全管理机制，对数据的产生、传输、存储、使用、共享、销毁等实行全生命周期安全管理，保护参保人员个人隐私。8.1.3应建立监督检查机制，通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对异地就医直接结算服务情况进行监督。8.1.4应建立信息共享专用机制，将国家医保部门、参保地、就医地的异地就医直接结算政策、经办管理、系统运行等各项业务信息和统计数据进行共享。8.1.5应建立响应处置专用机制，及时响应医保部门对异地就医直接结算服务行为的处置措施，并及时处理违规行为。8.2数字化保障8.2.1应依托统一的医保信息平台，按规定与有关部门共享数据，通过医保电子凭证、医保移动支付、医保服务平台、APP和小程序等数字化应用，实现异地就医直接结算服务全业务全流程线上通办。8.2.2应按照统一的接口标准规范进行信息系统适配改造，实现数据交换、信息共享、联网结算和审核等功能，做到及时、全面、准确。8.2.3应执行医保相关信息业务编码规则，进行编码动态维护和应用，上传信息应与医保部门要求保持一致。8.2.4宜按照统一的技术规范进行电子处方流转系统建设，实现定点医药机构、医保信息平台、渠道应用之间的处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通。9服务质控9.1应采取服务质量控制措施，对三省一市参保人员跨省异地就医直接结算服务情况进行监测。DB33/TXXXXXX—XXXXDB31/TXXXXXX—XXXXDB32/TXXXXXX—XXXXDB34/TXXXXXX—XXXX89.2跨省异地就医直接结算服务质量控制指标主要包括参保地系统级报错率、结算报错问题的平均处理时长以及参保地跨省异地就医直接结算率。注2：结算报错问题处置平均时长（小时）=统计时间段报错注3：跨省异地就医直接结算率=跨省异地就医直接结算人次/跨省异地就医总人次，可按住院、门诊费用直接结算9.3针对结算报错问题处置平均时长过高或直接结算率明显低于均值的统筹区和定点医疗机构，应实施督查指导措施，提高直接结算的效率和质量。10评价与改进10.1应建立异地就医直接结算服务的评价机制，通过满意度调查、聘请社会监督员等方式对异地就医直接结算服务进行监督评价，将调查和评价结果作为持续改进的依据。10.2应畅通意见反馈和投诉举报渠道，收集医保部门、参保人员、定点医药机构等多方的意见和建议，发生参保人员投诉事件时，应开展内部调查，及时发现问题并做