（2025）EAU指南：上尿路尿路上皮癌（更新版）-概要解读

2025EAU指南：上尿路尿路上皮癌（更新版）概要解读欧洲泌尿外科学会（EAU）尿路上皮癌指南每年基于最新循证医学证据更新，2025版上尿路尿路上皮癌（UTUC）章节相较于旧版，在诊断分层、个体化治疗策略、保肾治疗指征以及新辅助/辅助治疗方案等多个维度完成了重要调整，本文对核心更新内容进行概要解读。一、诊断与风险分层核心更新2025版指南打破了沿用多年的低、中、高危三级分层框架，调整为低危、中危、高危、极高危四级分层，更贴合临床治疗决策需求，核心调整如下：1.影像学诊断推荐升级指南将多参数磁共振成像（mpMRI）的推荐等级从弱推荐升级为强推荐，证实mpMRI对于UTUC的分期诊断准确性优于常规CT尿路成像（CTU），尤其是对于T1-T2期肿瘤的肌层浸润判断准确率可提升15%~20%；对于合并碘对比剂过敏、肾功能不全的患者，推荐优先选择磁共振尿路成像（MRU）而非逆行肾盂造影，进一步降低有创检查带来的感染、损伤等并发症风险。2.液体活检首次纳入术前诊断路径2025版指南首次将基于尿DNA甲基化检测的液体活检纳入术前辅助诊断流程，对于细胞学阴性、影像学怀疑UTUC的患者，推荐补充尿甲基化检测辅助判断良恶性，该检测的阴性预测值可达95%以上，可有效减少不必要的有创探查。3.风险分层定义调整新版分层中新增极高危组，符合任意一项即可归为极高危：①cT3/T4期肌层浸润性UTUC（MIUTUC）；②淋巴结转移阳性（cN+）；③高等级肿瘤合并肿瘤直径>5cm；④术前证实合并淋巴血管侵犯；⑤多灶性高等级肿瘤。原高危组中不符合极高危标准的划归为中危组，分层更清晰，直接对应不同治疗策略选择。二、保肾手术治疗指征进一步拓展2025版指南打破了既往肿瘤直径限制，进一步扩大了保肾手术（NSS）的适用范围：对于低危UTUC，无论肿瘤大小，只要肿瘤局限于输尿管/肾盂、可完整切除且能保留功能性肾单位，均推荐优先选择保肾手术，核心依据来自近年多项大样本队列研究证实，低危UTUC保肾手术的肿瘤学结局与根治性肾输尿管切除术（RNU）无统计学差异，且能更好保留肾功能，降低远期慢性肾病与心血管事件发生风险。对于选择性中危UTUC，即单灶、高等级但肿瘤直径<3cm、无肌层浸润影像学证据的患者，指南也推荐可以考虑保肾手术，前提是患者能够依从术后规律严密随访。对于孤立肾、双侧UTUC、慢性肾功能不全的患者，即使是部分选择性高危UTUC，也推荐优先尝试保肾手术联合术后辅助治疗，替代根治性切除。同时指南明确，保肾手术首选腔镜下完整切除，对于符合指征的肾盂肿瘤也可选择经皮肾镜肿瘤切除，不推荐常规进行术后膀胱灌注化疗预防膀胱复发，仅对于高等级肿瘤可选择性使用。三、肌层浸润性UTUC系统治疗策略更新1.新辅助治疗方案调整2025版指南对于拟行根治性手术的MIUTUC，仍然推荐优先进行新辅助治疗，但方案选择有核心调整：不再推荐常规使用顺铂单药或传统双药化疗新辅助治疗，推荐选择顺铂为基础的化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂的联合方案作为新辅助治疗首选；对于顺铂不耐受的患者，推荐双免疫联合治疗（PD-1/PD-L1抑制剂+CTLA-4抑制剂）作为替代方案，该推荐基于2024年公布的多项Ⅲ期临床研究结果，联合新辅助治疗的病理完全缓解（pCR）率可达35%~40%，显著高于传统化疗的20%左右，且不增加手术围术期并发症发生率。2.辅助治疗适应症拓展新版指南将辅助治疗的适应症从原来的pT2~pT4期或pN+，拓展至即使是pT1期高等级、合并淋巴血管侵犯的患者，也推荐术后进行辅助免疫治疗；对于RNU术后的MIUTUC，无论是否接受过新辅助治疗，只要是T2期以上或合并高危因素，均推荐进行1年的辅助免疫治疗，该调整进一步降低了术后远期复发转移风险。3.转移性UTUC一线治疗更新对于不可手术转移性UTUC，一线治疗推荐层级调整为：顺铂耐受患者首选铂类化疗联合免疫治疗；顺铂不耐受、PD-L1阳性患者推荐单药免疫治疗，顺铂不耐受、PD-L1阴性患者推荐双免疫联合治疗，不再推荐无铂单药化疗作为一线首选方案，进一步提升了免疫治疗在转移性UTUC治疗中的核心地位。四、随访策略优化2025版指南针对不同风险分层制定了差异化的随访方案，降低了低危患者的随访强度，减少过度检查：低危保肾术后：术后前2年每6个月进行一次尿液细胞学+影像学检查，之后每年一次，持续至术后5年即可，不再要求既往每3个月一次的高频随访。中高危术后：前2年每3个月随访，之后每6个月随访至术后5年，之后每年随访，强调每年必须进行一次胸部CT检查，排查无症状肺转移。液体活检可用于术后复发监测，对于影像学发现可疑病灶、细胞学阴性的患者，推荐补充尿甲基化检测辅助判断复发风险。五、核心总结2025版EAUUTUC指南的更新核心围绕个