（2025）ECIL临床实践指南：血液恶性肿瘤的初级抗真菌预防（更新版）解读

2025ECIL临床实践指南：血液恶性肿瘤的初级抗真菌预防（更新版）解读一、指南更新背景欧洲侵袭性真菌感染协作组（ECIL）系列指南是全球血液恶性肿瘤领域侵袭性真菌病（IFD）预防管理最具影响力的临床指南之一，本次2025更新版是基于2020版指南发布后5年间，血液恶性肿瘤治疗领域的重大进展、全球IFD流行病学变迁以及新的循证医学证据完成的修订。近年，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）适应症向老年、高危人群拓展，CAR-T细胞治疗、双特异性抗体、小分子靶向药物等新型治疗手段广泛应用，血液恶性肿瘤患者的免疫抑制模式、IFD发病风险特征发生了显著变化，原有指南对新型治疗人群的推荐存在空白，同时过度预防带来的药物不良反应、药物相互作用、医疗负担等问题逐渐凸显，因此本次更新围绕风险分层优化、特殊人群管理、药物选择调整三大核心方向完成了内容迭代。二、指南核心更新要点1.风险分层体系优化，明确新型治疗人群风险分级本次更新最大的调整是重新梳理了血液恶性肿瘤患者的IFD风险分层，将既往未明确覆盖的新型治疗人群纳入分层体系，具体分层如下：高危人群：维持原有分类中allo-HSCT预处理阶段、难治复发急性白血病诱导化疗后持续中性粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L，持续≥10天）的分类，新增：CAR-T细胞治疗后合并持续中性粒细胞缺乏≥10天、异基因移植后接受糖皮质激素（剂量≥1mg/kg/d泼尼松当量，持续≥1周）治疗移植物抗宿主病（GVHD）的患者，明确上述人群IFD发病率超过10%，需常规初级预防。中危人群：包括自体造血干细胞移植（auto-HSCT）、急性白血病巩固化疗、CAR-T细胞治疗后无持续严重中性粒细胞缺乏、接受中位强度化疗且粒缺持续时间7-10天的患者，IFD发病率在2%-10%之间，可选择性开展初级预防。低危人群：明确将接受小分子靶向治疗（如BTK抑制剂、BCL-2抑制剂单药治疗）无严重持续免疫抑制、接受低强度化疗且粒缺持续<7天、老年体弱非高强度诱导化疗的患者归为低危，IFD发病率<2%，不推荐常规初级抗真菌预防，这一调整明确了降阶预防的方向，避免过度医疗。2.预防药物推荐调整，兼顾有效性、安全性与药物相互作用基于近年新的循证证据，本次更新对一线预防药物推荐做了调整：高危人群：一线推荐依旧为泊沙康唑（口服剂型或静脉剂型），证据等级为I级推荐；对于存在三唑类药物禁忌（如明显药物相互作用、药物不耐受）的患者，推荐棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）作为一线替代，不再推荐伏立康唑作为常规初级预防用药，主要原因为伏立康唑的肝毒性、神经毒性等不良反应发生率更高，且药物相互作用更复杂，预防获益不优于泊沙康唑。中危人群：推荐氟康唑（对于念珠菌感染高风险人群）或棘白菌素类，不推荐常规使用泊沙康唑等广谱三唑类，减少广谱药物暴露。特殊人群药物调整：明确合并肾功能不全的患者，泊沙康唑静脉剂型无需调整剂量，棘白菌素类也仅需轻度调整，避免了既往因肾功能不全过度减量导致预防失败的问题；合并肝功能不全的患者，优先推荐棘白菌素类，减少肝损伤风险。3.明确预防启动与终止时机，规范预防疗程本次更新对预防的启动和终止时机给出了明确推荐：启动时机推荐在中性粒细胞缺乏发生前1-2天或中性粒细胞缺乏刚出现时即刻启动，不需要提前过早给药；终止时机推荐：无持续免疫抑制的患者，在中性粒细胞恢复（ANC≥0.5×10^9/L）后3-7天即可停药；对于allo-HSCT后合并慢性GVHD持续接受免疫抑制治疗的患者，预防疗程需要持续到免疫抑制治疗减停至低强度之后，不再统一限定移植后100天停药，这一调整更贴合临床实际，降低了晚期IFD的发病风险。三、更新指南的临床实践意义本次2025ECIL更新指南顺应了血液恶性肿瘤领域治疗模式的转变，核心是推动初级抗真菌预防从“普遍预防”向“精准分层预防”转型：一方面，填补了CAR-T、双特异性抗体等新型免疫治疗人群IFD预防的指南空白，为临床高危人群的预防提供了明确依据，有助于降低IFD的病死率，改善血液肿瘤患者的长期生存；另一方面，明确了低危人群不需要常规预防，减少了不必要的抗真菌药物暴露，降低了药物不良反应、药物相互作用以及医疗负担，更符合卫生经济学要求。对于国内临床实践而言，本次指南更新也具有重要的借鉴价值：近年国内血液肿瘤新型治疗手段普及速度加快，临床中存在对低危人群过度预