（2025）ASTCT指南：造血细胞移植受者非曲霉属霉菌感染的管理和预防解读

2025ASTCT指南：造血细胞移植受者非曲霉属霉菌感染的管理和预防解读美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）2025年更新发布了造血细胞移植（HCT）受者非曲霉属霉菌（Non-AspergillusMolds,NAM）感染的管理与预防指南，这是国际上首个针对HCT人群NAM感染的专门指南，填补了既往仅聚焦曲霉感染管理的空白。近年来随着HCT技术普及、免疫抑制方案升级、抗曲霉预防的广泛应用，以及病原诊断技术进步，HCT受者NAM感染的检出率从10年前的不到8%上升至目前的18%~25%，这类感染病死率可达50%~70%，远高于曲霉感染，给移植临床带来了极大挑战。本文对2025ASTCT指南的核心更新内容进行解读，为国内临床实践提供参考。一、风险分层体系更新，明确不同人群感染风险2025ASTCT指南首次将HCT受者NAM感染风险细分为4个层级，替代了既往仅粗略划分高低危的标准，分层依据和对应风险如下：极高危：异基因HCT合并急性移植物抗宿主病（GVHD），接受≥1mg/kg/d泼尼松当量糖皮质激素治疗≥2周；或异基因HCT接受二线免疫抑制治疗（包括抗胸腺细胞球蛋白、CD20单抗、JAK抑制剂等）；脐血移植；中性粒细胞缺乏持续超过7天同时合并糖尿病酮症酸中毒、慢性肾功能不全、皮肤黏膜破损等基础危险因素；接受CAR-T细胞治疗后桥接HCT的患者。该层级人群NAM感染发生率超过10%。高危：异基因HCT未合并GVHD，但中性粒细胞缺乏持续超过7天；自体HCT预处理后预计中性粒细胞缺乏超过10天。该层级人群NAM感染发生率为3%~10%。中危：自体HCT移植后中性粒细胞缺乏持续时间少于10天，无其他免疫抑制治疗。该层级人群NAM感染发生率1%~3%。低危：自体HCT造血重建后无免疫抑制治疗，异基因HCT移植1年以上无GVHD停用免疫抑制剂。该层级人群NAM感染发生率低于1%。风险分层是后续预防和治疗方案选择的核心依据，指南强调所有HCT中心必须在移植前对受者完成风险分层，避免预防不足或过度预防。二、预防策略更新，分层精准预防取代全覆盖方案1.环境预防新增水源监测要求指南延续了既往对于极高危、高危患者必须入住配备高效微粒空气（HEPA）过滤器病房的推荐，同时明确要求医疗机构在病区周边开展施工时，必须加强空气霉菌培养监测，指导患者佩戴防护口罩。针对NAM感染的传播特点，指南新增推荐：当医疗机构出现2例及以上同源NAM聚集性感染时，必须对病区水源、负压吸引装置、留置导管护理工具等进行霉菌培养采样，多项研究证实镰刀菌、无色霉菌等NAM可通过水源污染导致医疗相关感染，这是既往指南未关注的细节。2.药物预防分层推荐，优先覆盖高风险人群药物预防的核心更新是基于风险分层选择方案，不再推荐所有HCT受者常规覆盖NAM：极高危人群：指南推荐优先选择艾沙康唑或两性霉素B脂质体（L-AmB）作为预防用药，艾沙康唑因口服生物利用度高、肾毒性低、对毛霉目、镰刀菌属等常见NAM均有良好抗菌活性，被列为首选，推荐剂量为200mg每日1次，维持用药至糖皮质激素减量至<0.5mg/kg/d泼尼松当量或中性粒细胞重建后2周。高危人群：指南推荐可沿用现有泊沙康唑或伏立康唑抗曲霉预防方案，仅在患者所在地区毛霉感染发病率超过5%或合并毛霉感染高危因素（如糖尿病酮症酸中毒）时，更换为覆盖NAM的方案。中低危人群：不推荐常规覆盖NAM的预防方案，仅需要常规抗曲霉预防即可。针对暴露后预防，指南更新推荐：仅对于明确的高剂量暴露（如开放性伤口直接接触污染土壤、持续暴露于未做防护的施工环境），推荐连续7天的病原监测（包括GM试验、BDG试验、mNGS），不推荐提前启动预防性抗真菌治疗，减少不必要的药物暴露。三、诊断推荐更新，提升分子诊断的临床地位传统NAM诊断依赖培养，阳性率不足40%，延误诊断是病死率高的核心原因。2025ASTCT指南显著提升了新型诊断技术的地位：宏基因组下一代测序（mNGS）：指南明确推荐，对于临床怀疑侵袭性NAM感染但传统培养阴性的患者，优先对无菌部位标本（血液、脑脊液、穿刺组织）行mNGS检测，从无菌标本中检出NAM特异性核酸序列，即可归为临床诊断，无需等待培养结果即可启动治疗，这一更新将诊断时间平均缩短了3~5天，显著改善预后。新型生物标志物：指南推荐对于怀疑毛霉目感染的患者，优先开展毛霉侧流免疫层析检测（LFA），其灵敏度可达82%，特异度达94%，显著优于传统GM试验，可用于快速筛查。常规筛查推荐联合1,3-β-D-葡聚糖（BDG）和GM试验，提高检出率。指南保留了确诊、临床诊断、拟诊的三级分层体系，但将mNGS结果纳入临床诊断的核心依据，解决了传统诊断阳性率低的问题。四、治疗管理核心推荐，新药成为一线首选1.不同病原体一线治疗方案更新指南针对最常见的NAM种类给出了明确的一线推荐：病原体种类一线推荐方案推荐级别毛霉目感染艾沙康唑单药（重症联合L-AmB）1A镰刀菌属感染L-AmB联合艾瑞芬净1B赛多孢菌属感染伏立康唑或艾沙康唑单药2A耐唑类NAM感染L-AmB联合艾瑞芬净1B最核心的更新是将艾沙康唑列为毛霉目感染的一线首选，取代了延续多年的L-AmB一线地位，基于近年发表的全球多中心随机对照研究显示，艾沙康唑治疗HCT受者毛霉感染的90天生存率为58%，不劣于L-AmB的52%，而肾不良反应发生率降低了40%，更适合HCT受者群体。对于播散性毛霉或中枢神经系统毛霉，推荐艾沙康唑联合小剂量L-AmB的联合方案。2.外科干预推荐级别提升指南推荐，对于病灶局限的NAM感染（包括肺、皮肤软组织、鼻窦部位感染），只要患者身体条件允许，在启动全身抗真菌治疗后尽早行病灶清除或手术切除，推荐级别为1A。研究显示，HCT受者局限性肺毛霉接受手术联合药物治疗的病死率为35%，显著低于单纯药物治疗的62%，尽早外科干预可快速降低病原负荷，改善预后。3.治疗疗程调整指南推荐，对于确诊NAM感染的患者，总疗程至少需要12周，免疫抑制不能减量的患者需要延长疗程至6个月以上，直到免疫功能恢复、病灶完全吸收，避免过早停药导致复发。五、特殊人群管理新增推荐指南专门针对近年快速增加的特殊人群给出推荐：一是CAR-T治疗后桥接HCT的患者，这类人群NAM感染风险是普通HCT人群的2.1倍，指南明确将其归为极高危，从预处理阶段就启动艾沙康唑预防，直至免疫功能重建、停用免疫抑制。二是中枢神经系统NAM感染，指南推荐首选艾沙康唑单药治疗，其血脑屏障穿透率可达70%以上，显著高于L-AmB，不需要常规鞘内注射给药，安全性更优，合并占位效应的患者联合外科手术减压。六、对国内临床的启示2025ASTCT指南基于最新的循证医学证据对HCT受者NAM感染的管理进行了全面更新，核心方向是