（2025）BSR指南：生物和靶向合成DMARDs治疗中轴型脊柱关节炎解读

2025BSR指南：生物和靶向合成DMARDs治疗中轴型脊柱关节炎解读一、指南更新背景英国风湿病学会（BSR）2025年更新了中轴型脊柱关节炎（axSpA）临床管理指南，本次更新核心亮点就是对生物改善病情抗风湿药（bDMARDs）与靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）的推荐方案进行系统性调整。axSpA是一类累及中轴骨骼的慢性炎症性风湿病，分为放射学阳性axSpA（强直性脊柱炎）与放射学阴性axSpA（nr-axSpA）两大类，非甾体抗炎药（NSAIDs）是初始一线治疗，但约40%患者存在NSAIDs应答不足或不耐受，需要进入b/tsDMARDs治疗阶段。本次更新整合了2019-2024年多项Ⅲ期临床研究、真实世界研究的最新证据，解决了既往指南中tsDMARDs定位模糊、特殊人群用药规范不明确等问题，为临床实践提供了更精准的指导。二、核心治疗路径的关键调整2025BSR指南对NSAIDs治疗失败后的整体路径作出了颠覆性调整，打破了既往“bDMARDs优先、tsDMARDs二线”的固定路径，明确将tsDMARDs与各类bDMARDs共同列为NSAIDs失败后的一线同等推荐选择。对于NSAIDs规范治疗至少4周仍应答不足、存在活动性炎症的axSpA患者，无论为放射学阳性还是阴性，无论是否合并外周关节炎，均可直接从TNFi、IL-17抑制剂、JAK抑制剂三类药物中任选一种启动治疗，不再强制要求bDMARDs失败后才能使用tsDMARDs。这一调整主要基于多项头对头研究证实，JAK抑制剂治疗axSpA的疗效不劣于传统TNFi，同时具有口服给药的便利性，能显著提升患者长期用药依从性。三、各类b/tsDMARDs推荐细节解读1.肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）2025指南继续肯定TNFi的一线治疗价值，明确了不同场景下的优先推荐：对于合并复发性虹膜炎、银屑病的axSpA患者，TNFi仍为优先选择；对于既往使用TNFi达到缓解、停药后复发的患者，可重新启用原药或换用其他类别药物，不需要强制换类。指南同时明确，TNFi经过近20年的临床应用验证，长期整体安全性良好，未发现新增的重大不良反应信号，对于年轻无基础疾病、不存在JAK抑制剂禁忌的患者，可根据患者对给药途径的偏好（注射/口服）选择用药，不强制优先某一类。2.IL-17/IL-23通路抑制剂本次指南正式将IL-17抑制剂全面纳入一线推荐范围，明确对于合并重度皮肤银屑病的活动性axSpA患者，IL-17抑制剂为优先推荐选择。针对合并症的用药分层更加清晰：对于合并活动性炎症性肠病（IBD）的axSpA患者，指南明确不推荐优先选择IL-17抑制剂，建议优先选择TNFi或IL-23抑制剂，这一推荐基于临床研究证实IL-17抑制剂可能加重IBD肠道炎症，而IL-23抑制剂对中轴病变与肠道炎症均有明确的控制效果。对于高进展风险的nr-axSpA患者，指南也肯定了IL-17抑制剂延缓脊柱结构损伤进展的潜在价值，可优先用于C反应蛋白持续升高、存在骶髂关节炎骨髓水肿的nr-axSpA患者。3.JAK抑制剂（tsDMARDs）本次指南最大的更新就是明确JAK抑制剂的一线治疗地位，推荐所有获批axSpA适应症的JAK抑制剂（如乌帕替尼、托法替布）用于NSAIDs失败后的活动性axSpA治疗，明确口服JAK抑制剂的疗效与注射类bDMARDs相当，且患者依从性更高。同时指南也明确了JAK抑制剂的风险分层管理要求：对于年龄≥65岁、合并严重心血管疾病危险因素、有静脉血栓栓塞病史、既往恶性肿瘤病史的患者，优先推荐bDMARDs而非JAK抑制剂；对于合并糖尿病、血脂异常的患者，使用JAK抑制剂期间需要每3-6个月定期监测血糖、血脂水平，及时调整干预方案。四、特殊人群用药推荐更新2025BSR指南对育龄期、妊娠哺乳期等特殊人群的用药规范作出了更明确的细化：对于有备孕计划的男性axSpA患者，TNFi、IL-17抑制剂不需要提前停药，JAK抑制剂建议提前3个月停用；对于有备孕计划的女性患者，TNFi中的培塞利珠单抗可维持用药直至妊娠，其他TNFi、IL-17抑制剂建议妊娠前3个月停药，JAK抑制剂禁忌用于备孕期与妊娠期女性；哺乳期患者可在充分评估后使用培塞利珠单抗，其他药物需要权衡治疗获益与胎儿风险后决策。对于合并感染高风险的患者，指南明确要求启动b/tsDMARDs治疗前必须常规筛查结核、乙型肝炎病毒，活动性感染未得到控制前禁止启动靶向治疗。五、减药与停药规范更新指南坚持axSpA的达标治疗理念，推荐以达到临床缓解（ASDAS评分<1.3）为治疗目标，对于持续缓解至少12个月的患者，可考虑逐步减停药物，优先推荐延长注射类bDMARDs的给药间隔或减少JAK抑制剂的每日剂量，不建议突然完全停药；减药期间需要每3-6个月监测疾病活动度，若出现疾病复发，可直接恢复至原治疗剂量。对于持续缓解5年以上、无明显结构进展的患者，可尝试完全停药，但需要每6个月随访监测，高炎症负荷、合并明显脊柱结构损伤的患者不建议完全停药。六、对国内临床实践的启示2025BSR指南基于最新循证证据重新梳理了b/tsDMARDs的治疗定位，为临床提供了更灵活的个体化选择，也贴合了当前axSpA患者对口服便捷给药的临床需求。对于国内临床而言，本次指南的推荐既肯定了传统TNFi的性价