血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则第七次修订版总结2026

血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则第七次修订版总结2026中国侵袭性真菌感染工作组在2005年首次制订了血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病（IFD）的诊断标准及治疗原则，并在2020年进行了第六次修订。血液肿瘤治疗及IFD诊治领域出现的诸多新进展对IFD诊治策略产生了显著影响。中国侵袭性真菌感染工作组回顾了2020—2024年的国内外重要研究进展，并结合国内外重要指南，对我国原有IFD的诊断标准与治疗原则进行了第七次修订。本版指南主要修订内容包括：对流行病学数据、新型诊断方法（尤其是PCR及宏基因组高通量测序技术）的应用进行了修订；对抗真菌治疗药物监测及真菌药敏试验进行了更新；增加了突破性IFD的管理推荐、肺孢子菌肺炎以及隐球菌病目标治疗的推荐；对IFD的疗程进行了修订。侵袭性真菌病（IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。血液病/恶性肿瘤患者因免疫功能低下，IFD发生风险显著增高。中国侵袭性真菌感染工作组于2005年首次制订了血液病/恶性肿瘤患者IFD的诊断标准及治疗原则，并历经多次修订。自2020年第6次修订以来，血液肿瘤治疗及IFD诊治领域均出现诸多新进展：血液肿瘤领域新型治疗手段（包括小分子靶向药物、免疫治疗药物、细胞治疗等）的广泛应用、广谱三唑类药物在抗真菌预防中的普遍应用、以分子学手段为代表的新型诊断方法以及更多新型抗真菌药物的使用等。这些变化对IFD的流行病学、危险因素及诊治策略均产生了影响，因此有必要对第六版再次进行修订。流行病学一、血液病/恶性肿瘤患者IFD流行病学特征化疗及造血干细胞移植是血液肿瘤的主要治疗方式，近年来小分子靶向药物、抗体类药物及细胞免疫治疗的应用逐年增多，IFD流行病学特征因治疗方式不同而异。接受化疗患者的IFD发生率因疾病类型、疾病状态等多种因素而异。造血干细胞移植患者具有较高IFD风险。多种新型治疗手段已广泛应用于血液肿瘤的治疗，小分子靶向药物的应用可能增加IFD风险，尤以BTK抑制剂为著。接受CAR-T治疗患者IFD发病率为2.0%～7.8%，常见病原菌依次为曲霉、耶氏肺孢子菌、念珠菌及毛霉，大部分发生在治疗1个月内。IFD是血液系统恶性肿瘤重要死亡原因之一。二、血液病/恶性肿瘤患者IFD危险因素和评估导致IFD的危险因素众多，包括：（1）疾病相关因素：

如原发病为骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病、疾病处于复发或未缓解状态等；（2）治疗相关因素：接受替代供者异基因造血干细胞移植，治疗后出现持久（≥10d）的粒细胞缺乏，合并3～4度急性移植物抗宿主病（GVHD），合并中重度慢性GVHD，接受超过3周以上的糖皮质激素治疗，接受某些小分子靶向药物治疗（如BTK抑制剂、JAK抑制剂），过度使用广谱抗生素等；（3）患者相关因素：高龄，伴有合并症（如糖尿病、呼吸道基础疾病等），存在既往IFD病史，存在某些遗传易感因素等；（4）环境因素：未在全环境保护条件下接受化疗和/或造血干细胞移植、接受治疗医院存在建筑工地等；（5）其他：如巨细胞病毒感染、合并重症呼吸道病毒（如流感病毒、新型冠状病毒SARS-CoV-2等）感染。诊断标准IFD诊断分为确诊、临床诊断、拟诊和未确定4个级别，具体诊断标准如下。一、确诊IFD（表1）（一）深部组织真菌感染1.

霉菌：2.

酵母菌：3.

肺孢子菌：（二）真菌血症血液真菌培养出现或获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔尼菲篮状菌的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。二、临床诊断IFD（表2）具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准。（一）宿主因素宿主因素指的是患者自身存在的导致其对IFD易感的基础状态或特征。（二）影像学检查影像学检查是IFD临床诊断重要依据之一。1.

以气道传播为主的真菌病原菌（如曲霉和毛霉）多累及肺部和/或鼻窦部，影像学检查尤其是高分辨CT（HRCT）具有重要临床诊断意义。2.

高分辨率计算机断层扫描血管造影（CTPA）用于IFD诊断可有效识别血管闭塞。3.

氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像（FDG-PET/CT）用于IFD诊断敏感性高，可检测隐匿性及播散性病灶；与CT相比，FDG-PET/CT可在更多患者中检测到播散性感染，并能检测到CT成像部位以外的病变。（三）微生物学检查IFD的微生物学检查包括直接镜检与培养、抗原/抗体检测、分子生物学技术等多种方法。1.

半乳甘露聚糖（GM）广泛存在于曲霉菌细胞壁。2.（1，3）-β-D-葡聚糖［（1，3）-β-D-glucan］广泛存在于真菌细胞壁（隐球菌、毛霉菌除外）。3.

PCR检测样本包括血液、肺泡灌洗液及其他无菌部位组织等，检测结果对IFD诊断具有较好的敏感度和特异度。宏基因组高通量测序技术（mNGS）在IFD的诊断中发展显著。三、拟诊IFD具有至少1项宿主因素、1项临床标准，而缺乏微生物学标准。四、未确定IFD具有至少1项宿主因素，但临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准。IFD的预防和治疗一、预防1.初级预防：指具有IFD高危因素且既往未诊断IFD的患者，在出现感染症状前预先应用抗真菌药物防止IFD发生。具有IFD高危因素的患者（如异基因造血干细胞移植患者、急性白血病或骨髓增生异常综合征接受初次诱导或挽救化疗患者、预计中性粒细胞减少持续>10d患者、伴有严重中性粒细胞缺乏或接受抗胸腺细胞球蛋白治疗或造血干细胞移植的重症再生障碍性贫血等），推荐接受抗真菌预防。对于接受小分子靶向药物、抗体类药物、CAR-T治疗的患者，目前无证据支持常规抗真菌预防可以获益，因此推荐对此类患者进行密切监测，对其中伴有高危因素（如持续粒细胞缺乏、使用糖皮质激素等）的患者可考虑进行预防。初级预防推荐抗真菌药物：（1）中性粒细胞缺乏化疗患者：

泊沙康唑混悬液（200mg，3次/d，口服）、泊沙康唑肠溶片（300mg，1次/d，首剂加倍，口服）、伏立康唑（4mg/kg体重，2次/d，静脉序贯口服）和氟康唑（200～400mg/d，口服或静脉滴注）。（2）异基因造血干细胞移植患者：

泊沙康唑肠溶片、泊沙康唑混悬液、米卡芬净（50mg/d，静脉滴注）、氟康唑（200～400mg/d，口服或静脉滴注）、伏立康唑和卡泊芬净（50mg/d，静脉滴注）等。2.

再次预防：指对既往有确诊或临床诊断IFD病史的患者，在IFD达到完全缓解后再次接受化疗或造血干细胞移植治疗时，给予抗真菌药物以防止IFD复发。再次预防推荐首选既往抗真菌治疗有效的药物，可采用泊沙康唑、伏立康唑、艾沙康唑、卡泊芬净或两性霉素B等，剂量与初级预防相同。3.预防疗程：

主要取决于患者IFD高危因素的改善。4.

突破性侵袭性真菌病（br-IFD）的管理：

对于br-IFD的管理，应综合考量预防药物、感染进展速度、严重程度以及本地IFD流行病学，实施个体化治疗。推荐病情危重患者尽快启动治疗；因药物浓度不足导致的br-IFD，建议提高至有效浓度；排除药物浓度不足因素的患者，建议更换抗真菌药种类；对明确菌种的患者，可参考体外药敏试验选择抗真菌药物种类。二、经验治疗和诊断驱动治疗1.

经验治疗：

以持续粒细胞缺乏伴发热且广谱抗菌药物治疗4～7d无效作为启动治疗主要标准，推荐适用于IFD风险较高者；对于IFD风险较低者，则推荐在出现临床影像学异常或血清GM/G试验阳性等IFD诊断依据时进行，即诊断驱动治疗。2.

诊断驱动治疗：指患者在无临床感染症状出现广谱抗菌药物治疗无效的持续中性粒细胞缺乏发热时，合并IFD的临床影像学标志（如肺部CT出现曲霉感染相关影像学改变）和微生物学标志（如GM/G试验阳性、非无菌部位或非无菌操作所获标本真菌培养或镜检阳性），尚未达到确诊或临床诊断IFD时给予的抗真菌治疗。3.

经验治疗和诊断驱动治疗疗程：根据IFD证据而定，至少应用至体温降至正常、临床状况稳定；诊断驱动治疗应包括IFD相关微生物学和/或影像学指标恢复正常。三、IFD目标治疗IFD目标治疗指患者达到临床诊断或确诊IFD标准时进行的抗真菌治疗。由于感染病原菌较明确，可依据真菌种类、药物抗菌谱、患者具体情况选择用药。（一）念珠菌病的目标治疗1.

念珠菌血症：

卡泊芬净（70mg/d静脉滴注1剂，随后50mg/d静脉滴注）和米卡芬净（100mg/d静脉滴注）均为初始治疗推荐药物；氟康唑（800mg/d静脉滴注1剂，随后400mg/d静脉滴注）、脂质体两性霉素B、伏立康唑可作为备选。2.

播散性念珠菌病：

对临床情况稳定、无中性粒细胞缺乏患者，使用氟康唑400mg/d静脉滴注，也可选择棘白菌素类药物或两性霉素B及其脂质体。伴中性粒细胞缺乏的播散性念珠菌病、治疗无效或临床情况不稳定患者，推荐棘白菌素类药物、氟胞嘧啶、两性霉素B及其脂质体等单药或联合治疗。3.

中枢神经系统念珠菌病：

推荐脂质体两性霉素B、氟胞嘧啶、伏立康唑等单药或联合治疗。（二）IA的目标治疗1.

药物选择：

常规推荐抗真菌药物单药治疗。临床诊断和确诊IA患者治疗一线推荐伏立康唑（6mg/kg体重，1次/12h，静脉滴注2剂；随后4mg/kg体重，1次/12h，静脉滴注），也包括艾沙康唑（第1～2天，每次200mg，每日3次；随后每次200mg，每日1次，静脉滴注或口服胶囊）、泊沙康唑（第1天，每次300mg，每日2次；随后每次300mg，每日1次，静脉滴注或口服肠溶片）以及脂质体两性霉素B（3～5mg·kg⁻¹·d⁻¹，静脉滴注）2.

联合治疗：

对于单药治疗失败或无法耐受、多部位或耐药真菌感染的高危病例，为扩大抗真菌谱覆盖范围并增强疗效，可采用两种药物联合治疗。（三）毛霉病的目标治疗药物选择包括脂质体两性霉素B（初始剂量5mg/kg体重，每日1次）、两性霉素B胶状分散体（3～4mg/kg体重，每日1次）、两性霉素B脂质复合物（5mg/kg体重，每日1次）、两性霉素B脱氧胆酸盐（0.5～0.7mg/kg体重，每日1次）、泊沙康唑（首日300mg/d，每日2次，次日起300mg/d，每日1次）、艾沙康唑（第1～2天负荷量200mg，每日3次；第3日起200mg，每日1次）。（四）肺孢子菌肺炎（PCP）的目标治疗一线选择药物复方磺胺甲唑［由甲氧苄啶（TMP）和磺胺甲基异唑（SMX）组成］，推荐TMP（15～20mg‧kg-1‧d-1）、SMX（75～100mg‧kg-1‧d-1），分3～4次给药，疗程21d；若患者耐受性差，可降低给药剂量（TMP10mg‧kg-1‧d-1，SMX50mg‧kg-1‧d-1），并可根据疗效和不良反应适当延长疗程。次选方案：（五）隐球菌病的目标治疗1.

隐球菌脑膜炎或播散性隐球菌病（非艾滋病、非实体器官移植患者）：

诱导治疗期推荐首选脂质体两性霉素B（3～4mg/kg体重，每日1次），次选方案包括两性霉素B脱氧胆酸盐（0.5～0.7mg/kg体重，每日1次），必要时两性霉素B脱氧胆酸盐可酌情加量（0.7～1.0mg/kg体重，每日1次）；或两性霉素B脂质复合物（5mg/kg体重，每日1次）。2.

肺隐球菌病：

轻、中度或孤立性肺隐球菌病推荐氟康唑（400～800mg/d，每日1次）持续治疗6～12个月。对于重症或伴有播散患者，治疗方案推荐参照隐球菌脑膜炎。四、手术治疗以下情况可考虑手术干预：

（1）急性咯血；（2）为获得组织学诊断；（3）预防已有累及血管的真菌病灶出血；（4）去除残留病灶以防再次化疗或造血干细胞移植后疾病复发。五、辅助治疗减停免疫抑制剂、使用粒细胞集落刺激因子和/或中性粒细胞输注有助于IFD治疗。六、真菌药敏试验通常，实验室进行真菌药敏试验的目的为检测获得性耐药，避免或减少临床治疗失败。七、抗真菌治疗药物监测（TDM）推荐在以下情况时开展TDM以协助优化给药剂量，改善治疗的有效性与安全性：治疗效果欠佳需排除剂量不足，出现不良反应怀疑与药物过量相关，存在显著影响药物PK特征的因素（如伴胃肠吸收功能障碍疾病、重症、肝功能不全、肾功能不全、联用潜在相互作用药物）。IFD疗效评估及疗程IFD疗效评估包括临床症状和体征、影像学和微生物学定期评估。影像学（如CT）检查时间依据IFD临床进展、粒细胞恢复和/或免疫功能恢复速度而定。评估疗效时应关注：治疗后7～10d，部分治疗有效和/或伴粒细胞恢复患者CT病灶可呈一过性增大（最高达4倍），因此临床症状和体征明显好转患者推荐治疗14d左右复查CT。对于临床症状和体征完全恢复、影像学仍持