ECMO支持期间药物调整专家共识总结2026

ECMO支持期间药物调整专家共识总结2026一、背景与目的体外膜肺氧合（ECMO）是危重症患者重要的生命支持手段，但其可能改变患者的药代动力学（PK）参数，影响药物效应。我国此前缺乏相关药物调整建议，为此，中国医疗保健国际交流促进会重症医学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织专家，基于最新临床证据制定了本共识，旨在为接受ECMO支持的成人患者提供药物调整建议，保障用药安全性和有效性。二、ECMO影响药物剂量的四大核心机制ECMO支持期间，患者对药物剂量需求变化主要源于以下四种效应：吸附效应：ECMO循环回路（泵、导管、氧合器等）表面积大，药物可被吸附并滞留在回路中，导致血药浓度降低。例如，吗啡有

35%至58%

被导管吸附。稀释效应：ECMO增加心排血量，加之患者可能需要液体复苏，导致循环血容量增加，药物表观分布容积（Vd）增大，血药浓度下降。ECMO运行回路中的液体量约相当于成人体内血液量的22%。清除效应：初期循环血容量变化可能导致药物清除率（CL）升高，但后期患者可能因肝肾功能障碍导致CL降低，整体变化难以预估。降解效应：药物在室温（25℃）或生理温度（37℃）下可能不稳定，发生自发降解。例如，40g/L美罗培南溶液在37℃下6小时降解率超过10%。三、影响药物损失程度的关键因素药物在ECMO支持期间的最终浓度变化难以预估，主要受以下因素影响：ECMO装置相关因素：不同导管材料（聚氯乙烯吸附作用最强）、有无氧合器及泵类型、回路使用时间（随运转时间延长，吸附部位逐渐饱和，吸附作用减弱）等均会影响药物损失程度。药物性质相关因素：药物的亲脂性、血浆蛋白结合率（PPB）、稳定性是核心决定因素。患者病理生理状态：遗传、年龄、合并疾病、肝肾功能、联合使用其他器官支持手段（如CRRT）等非ECMO因素也会显著影响血药浓度。四、需要调整剂量的药物类型（基于理化性质）从药物性质考虑，以下三类药物在ECMO支持期间可能需要调整剂量：亲脂性强、PPB高的药物：易被ECMO装置吸附，通常需要增加剂量。亲水性强的药物：ECMO支持后Vd显著增加，使用时可能需要更高的负荷剂量。稳定性差的药物：在体外循环中易自发降解，可能需要增加剂量或替换为更稳定的药物。五、各类药物剂量调整具体建议1.抗细菌药物头孢菌素类总体建议：头孢菌素类注射剂在ECMO回路中无明显药物丢失，无需预先增加剂量。特殊说明：当重症感染或病原菌最低抑菌浓度（MIC）较高时，若初始采用大剂量方案（如头孢吡肟2g，8小时1次），需根据治疗药物监测（TDM）结果调整剂量，以防神经毒性等不良反应。β-内酰胺酶抑制剂复合制剂哌拉西林/他唑巴坦：患者肾功能正常时，推荐剂量为4.5g，6小时1次，并延长输注时间至4小时。头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶/阿维巴坦：现有证据不足以给出推荐意见。碳青霉烯类美罗培南：ECMO对PK无明显影响。建议给予标准剂量（1g或2g，8小时1次），或根据肾功能调整。如需达到更高目标靶值（如100%T>MIC），可增加剂量并进行TDM。亚胺培南/西司他丁：若患者肾功能正常，针对MIC为2mg/L的病原体，推荐剂量为0.5g，6小时1次；针对MIC为4mg/L的病原体，推荐剂量为1g，6小时1次（均以亚胺培南计）。输注时间不超过3小时，并进行TDM。氨基糖苷类阿米卡星：治疗窗较窄，建议按照常规治疗水平给药（如负荷剂量25mg/kg），并根据TDM结果进一步调整给药方案。糖肽类万古霉素：PK受ECMO影响小，主要与肾功能相关。建议参考MIC及患者肾功能制定给药方案（如负荷剂量25mg/kg后，以12.5~20.0mg/kg，12小时1次维持），并进行TDM。替考拉宁：ECMO支持期间，对肾功能正常者，轻中度感染时建议采用负荷剂量12mg/kg，12小时1次，给药3~5次后，以12mg/kg，每日1次维持；严重感染如需更大剂量（>12mg/kg），需结合TDM结果谨慎调整。其他抗菌药物利奈唑胺：当MIC≤1mg/L时，可予以600mg，12小时1次的给药方案；当MIC≥2mg/L时，建议换用其他药物。多黏菌素B：不建议预先增加剂量，应根据TDM结果调整。黏菌素、替加环素、复方磺胺甲唑片、达托霉素：现有证据不足以给出明确推荐意见。2.抗真菌药物氟康唑：对于肾功能正常者，念珠菌MIC≤1mg/L时，可予以初始剂量12mg/kg，24小时1次，然后以6mg/kg，24小时1次的剂量维持治疗；当MIC≥2mg/L时，建议换用其他药物。伏立康唑：虽易被ECMO回路吸附而损失，但其治疗窗窄，个体差异大。建议根据基因和TDM结果调整方案，或换用其他敏感药物。棘白菌素类：在管路中丢失程度较高。当常规剂量治疗效果不佳或为重症真菌感染时，可考虑增加剂量或换用其他敏感药物。泊沙康唑、两性霉素B：现有证据不足以给出明确推荐意见。3.抗病毒药物奥司他韦：对于肾功能及消化系统功能正常的患者，建议使用标准剂量。其他抗病毒药物：针对抗新型冠状病毒药物（如达芦那韦/利托那韦、洛匹那韦、瑞德西韦）的研究较少，难以提出剂量建议。4.镇静镇痛药物镇痛药：首选芬太尼，但因其在ECMO回路中大量丢失，推荐使用大剂量方案。当芬太尼效果不理想时，推荐改用氢吗啡酮或吗啡，因其亲脂性更弱、PPB更低，在回路中丢失较少。在使用大剂量阿片类药物和镇静镇痛药时，可联合小剂量氯胺酮辅助。镇静药：咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚/环泊酚等药物均因亲脂性强、PPB高而在ECMO回路中显著丢失，需要以目标为导向调整剂量，并注意药物间的相互作用。5.血管活性药物血管收缩药：ECMO患者通常具有很高的升压负荷，需根据药效动力学（血压）来调整剂量，通过滴定达到目标。血管扩张药：ECMO对非亲脂性血管扩张药的PK影响很小，不推荐因ECMO运行而调整剂量，应根据组织灌注状态和目标血压进行目标导向的剂量调整。六、结论个体化与TDM是关键：鉴于ECMO对药物影响的复杂性及危重症患者巨大的个体差异，对于治疗窗窄、PK/PD个体差异大的药物，强烈推荐依据血药浓度监测（TDM）结果调