护理评估课件

护理评估

NursingAssessment相关知识回顾实施评价计划诊断评估护理程序概述课程简介教学内容身体评估体征常见症状症状护理病历的采集与书写概述课程简介教学方法

讲授、讨论、实习、见习参考资料《护理评估》、《症状与护理》《健康评估》《HealthAssessment》《教学大纲》《见习指导》概述课程简介学习的目的、意义执行护理程序的必要手段是基础课与临床课的桥梁纽带概述课程简介教学目标解释常见症状的病因、发生机理及临床特点；解释常见异常体征的发生机理、临床意义；正确运用会谈及身体评估的基本方法和技巧；根据评估所见区分正常与异常体征；全面系统地收集病人的主、客观资料；根据所收集的资料制定护理计划；按要求书写一份完整的护理病历。概述课程简介学习方法评价方法理论考试(笔试) 100分操作考试 90分护理病历书写 10分概述身体评估

PhysicalAssessment概念用自己的感官或传统的工具找出正常或异常征象细致的观察

系统的检查

操作过程中需注意的事项

要有“爱伤”精神适宜的环境检查者与被检查者的准备手法准确、规范内容全面、又要重点突出按顺序依次进行手脑并用动态观察基本评估法一、视诊inspection概念适用范围全身一般状态局部表现二、触诊

palpation

概念检查者通过手的感觉感知被检查者身体某部有无异常的评估方法。常用部位—指腹和掌指关节的掌面适用范围是腹部评估的重要方法方法

目的不同→施加的压力不同浅部触诊lightpalpation深部触诊deeppalpation

二、触诊palpation三、叩诊percussion

概念

适用范围

叩诊方法间接叩诊法indirectpercussion直接叩诊法

directpercussion间接叩诊法叩诊要点手的姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作要灵活、短促、富有弹性。间接叩诊法正误图直接叩诊法方法适用范围叩诊音影响叩诊音的因素叩诊组织的密度、弹性、含气量距体表的距离叩诊音的种类清音正常的肺部浊音心肺界、肺肝界等叩诊音实音肝、脾、心脏等鼓音胃泡区、腹部等过清音肺气肿不同叩诊音的性质比较鼓音过清音清音浊音实音音调 音响 持续时间

低 强 长高 弱 短叩诊注意事项环境安静充分暴露、肌肉放松对称部位比较叩诊音与振动感相结合四、听诊auscultation概念

适用范围

方法

直接听诊法间接听诊法注意事项

听诊器的使用五、嗅诊smelling概念

适用范围

方法一般评估

generalassessment全身状态评估皮肤评估淋巴结评估一、全身状态生命体征vitalsign意识状态consciousness生长发育growthanddevelopment营养状态nutrition面容与表情

facialfeaturesandexpression体位position姿势与步态

postureandgait语言沟通能力

abilityof

verbalcommunication学习能力abilityoflearning(一)意识状态consciousness正常人

意识清晰、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确意识障碍意识障碍的不同表现嗜睡somnolence病理性睡眠状态轻刺激可唤醒，但很快又入睡能正确反应，但反应迟钝意识模糊

confusion有简单的精神活动定向力障碍意识障碍的不同表现昏睡

stupor病理性睡眠状态强刺激可有反应对问话不能正确反应昏迷coma浅昏迷深昏迷意识障碍的不同表现谵妄delirium

兴奋性增高home浅昏迷深昏迷疼痛刺激+-深浅反射+-肌肉紧张度+-(二)生长发育评价方法年龄与智力、体格成长状态的关系体型无力型（瘦长型）超力型（矮胖型）正力型（均称型）Home

next(二)生长发育生长发育异常内分泌系统疾病、营养缺乏Home

next(三)营养状态nutrition判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一判断方法综合判断判断方法皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉毛发营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽营养中等介于两者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏(三)营养状态nutrition身高与体重的关系

(1)标准体重(kg)=身高(cm)-105(男)

-105-2.5(女)肥胖obesity：高20%以上消瘦emaciation：低10%以上恶病质cachexia:home(三)营养状态nutrition(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)肥胖的标准男性：＞27女性：＞25皮下脂肪厚度(四)面容与表情正常人面色红润、表情自然、神态安逸

患病后痛苦、忧郁、疲惫等临床常见病容

急性病容home(四)面容与表情慢性病容home贫血面容二尖瓣面容甲亢面容(四)面容与表情(五)体位position临床常见体位自动体位activeposition被动体位passiveposition强迫体位compulsivepositionhome(六)姿势与步态正常人

躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现

醉酒步态、蹒跚步态、跨阈步态home(七)语言沟通能力

注意有无语言沟通障碍可能的原因神经和发音器官病变；情绪、情感或思维异常；语言不同home(八)学习能力计算力、理解力、记忆力、判断力、集中精力等home二、皮肤的评估(一)颜色正常人主要改变苍白pallor原因发红redness原因(一)颜色黄染stainedyellow原因紫绀cyanosis原因(二)弹性弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病(三)温、湿度温度湿度出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗(四)皮肤损伤皮肤溃破、外伤等皮疹临床意义评估内容出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等(四)皮肤损伤常见皮疹斑疹

maculae丘疹

papule斑丘疹

maculopapule荨麻疹

urticaria疱疹herpes水疱疹vesicle脓疱疹

pustule(四)皮肤损伤(四)皮肤损伤皮下出血瘀点petechia：直径<2mm紫癜

purpura：直径3～5mm

瘀斑ecchymosis：直径>5mm血肿hematoma：片状+显著隆起(四)皮肤损伤(五)蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣spideragioma

—皮肤小A分支性扩张肝掌liver

palms(六)水肿edema皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多.可凹性水肿

—指压后可出现凹陷检查方法及部位分度轻度中度重度三、淋巴结检查部位及顺序

颌下→颈部→锁骨上窝→腋窝→腹股沟

颌下淋巴结颈部淋巴结锁骨上窝淋巴结腋窝淋巴结腹股沟淋巴结

三、淋巴结检查方法

滑动触诊检查内容

大小、数目、压痛、软硬度、局部红肿、活动度三、淋巴结临床意义根据引流区域寻找原发病灶常见病因局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、肿瘤转移全身淋巴结肿大淋巴腺炎、淋巴瘤、白血病等头部及其器官

一、头颅头发头皮头颅大小及形状“头围”二、眼眼睑水肿、闭合障碍结膜充血、出血、苍白、砂眼滤泡等眼睑翻转方法二、眼巩膜黄染角膜透明度、溃疡、云翳瞳孔大小形状正常等大等圆直径3～4mm二、眼常见异常扩大缩小大小不等对光反射直接～间接～

描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失二、眼眼球突出、下陷运动视觉功能视力、视野、色觉三、耳耳廓外耳道异常分泌物乳突压痛听力粗测听力四、鼻外形鼻翼扇动鼻衄鼻腔是否通畅、有无异常分泌物四、鼻鼻窦压痛额窦上颌窦五、口腔口腔气味口唇口腔粘膜有无溃疡、出血、粘膜疹牙齿运动障碍、松动、义齿、脱齿等牙齿病变标注格式1.中切牙2.侧切牙3.尖牙4.第一前磨牙5.第二前磨牙6.第一磨牙

7.第二磨牙

8.第三磨牙例：“”876543211234567887654321123456786五、口腔牙龈有无红肿、溢脓、出血舌舌苔、舌质颜色大小伸舌有无偏曲五、口腔咽部粘膜有无红肿、淋巴滤泡扁桃体有无肿大及分度颈部

一、姿势及运动正常人斜颈颈强直脑膜刺激征之一二、颈静脉充盈度正常人平卧位：锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内立位