慢性肾脏病骨异常诊治指南2026

慢性肾脏病骨异常诊治指南01020304目录CONTENTS疾病定义与诊断预防与治疗核心骨质疏松管理特殊人群管理疾病定义与诊断CKD-MBD是慢性肾脏病引起的系统性代谢紊乱综合征，其核心在于矿物质代谢失衡与骨代谢异常。这并非单一病变，而是涵盖了从生化指标异常到骨骼结构改变乃至血管钙化的多重表现，是导致患者预后不良的关键并发症。指南明确其表现包括三个方面：一是钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常；二是骨转化、矿化、骨量等骨骼本身异常；三是血管或其他软组织发生病理性钙化。这些维度共同构成了疾病的完整临床谱。本指南对CKD-MBD的诊断分类主要依据2012年KDIGO（肾脏病改善全球预后组织）的国际标准。该标准为临床识别和界定这一综合征提供了统一框架，确保了诊断的规范性与一致性，指导后续评估与治疗。CKD-MBD的核心内涵CKD-MBD的三大表现维度诊断分类的参照标准CKD-MBD定义生化指标监测指南建议成人从慢性肾脏病G3a期开始，即应系统监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素及碱性磷酸酶水平，并推荐检测血清25-羟维生素D，以早期发现矿物质代谢异常。监测频率随肾功能分期加重而增加。例如，G4期患者钙磷需每3-6个月检测，而G5及透析患者需每1-3个月检测。治疗期间或指标异常时需缩短间隔，强调依据趋势而非单一钙磷乘积决策。指南强调监测频率需个体化动态调整。当患者接受治疗或生化指标出现异常时，应增加检测频次，临床决策需综合观察指标的变化趋势，避免仅依靠钙磷乘积指导治疗。监测起始时机与核心指标分期监测频率差异监测频率调整原则010203骨与血管评估指南明确CKD-MBD生化监测自CKDG3a期启动，涵盖血清钙、磷、全段甲状旁腺激素及碱性磷酸酶。监测频率随病情进展逐步增加，如G5期需每1-3个月检测钙磷，强调依据指标变化趋势调整治疗，而非依赖钙磷乘积单一参数。生化指标分期监测骨密度不能直接诊断肾性骨病类型，骨活检作为金标准仅用于特定情况如不明原因骨折或铝中毒。临床主要通过血清全段甲状旁腺激素与碱性磷酸酶水平间接评估骨病严重程度，实现无创化监测。骨病变评估方法高磷血症、透析及肾移植等待者需定期评估血管钙化，推荐使用侧位腹部X光或超声心动图进行筛查。若发现钙化，患者心血管风险即被列为最高级别，强调每6-12个月复查以动态监测病情变化。血管钙化评估与风险分级预防与治疗核心指南建议将CKD患者升高的血磷降至接近正常水平。饮食上需限制磷摄入（800-1000mg/日），优先选择低磷蛋白比、低吸收率食物，并减少含磷酸盐添加剂的加工食品摄入，以从源头控制血磷来源。血磷控制目标与饮食管理透析患者应使用适宜钙浓度透析液，并通过充分透析、延长治疗时间或增加频率来提升血磷清除。同时需限制含钙磷结合剂的使用，避免高钙血症，强调个体化治疗方案以实现钙磷平衡。透析与治疗中的钙磷调控血管钙化防治以控制高磷血症为核心，需结合饮食控磷、合理使用磷结合剂、充分透析及控制甲状旁腺功能亢进。同时应避免高钙血症，规范使用含钙药物与活性维生素D，以降低心血管钙化风险。防治血管钙化的综合策略控制血磷血钙治疗甲旁亢非透析CKD患者（G3a-G5期）的最佳iPTH水平尚未明确，但需对指标进行性升高者排查诱因，如高磷血症、低钙血症或维生素D缺乏。治疗重点在于纠正这些代谢异常，以延缓继发性甲旁亢进展。非透析患者甲旁亢管理要点对于G5D期患者，指南建议将全段甲状旁腺激素维持在正常值上限的2-9倍。主要治疗手段包括使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，通过药物调节钙磷代谢与甲状旁腺功能。透析患者甲旁亢药物干预目标当患者iPTH持续高于800pg/ml，并伴有高钙血症、高磷血症、甲状旁腺增大或药物抵抗时，应考虑行甲状旁腺切除术。这是针对药物治疗无效的严重继发性甲旁亢的重要外科干预手段。药物无效患者的甲状旁腺切除指征以控制高磷血症为核心防治策略定期评估心血管钙化并分级风险避免高钙血症及规范药物使用防治血管钙化的核心在于严格控制高磷血症。通过限制饮食磷摄入、合理使用磷结合剂、充分透析及控制甲状旁腺功能亢进，减少钙磷在血管壁沉积，从而降低心血管钙化风险。指南建议对高磷血症、肾移植等待者及透析患者定期评估心血管钙化，每6-12个月通过侧位腹部X光、超声心动图或CT检查。一旦发现钙化，需将患者心血管风险列为最高级别并加强干预。防治血管钙化需避免高钙血症，限制含钙磷结合剂和活性维生素D制剂的过度使用，强调个体化治疗，以降低钙盐在软组织及血管中的异常沉积。防治血管钙化骨质疏松管理010302评估骨折风险的工具选择骨密度检测的适用性与限制骨活检与特殊情况的骨折风险评估指南推荐使用OSTA与FRAX工具评估CKD患者骨折风险。这些工具结合临床风险因素，帮助识别高危个体，尤其适用于G3a至G5D期患者，为预防性干预提供依据。骨密度检测在CKD早期（G1-G2期）定期进行，但在G3a后其预测肾性骨病类型的价值有限。骨折风险评估需综合指标，不单纯依赖骨密度结果。骨活检是诊断金标准，但不常规使用。仅用于不明原因骨折、骨痛、高钙/低磷血症或铝中毒等情况，以明确骨病类型并指导治疗决策。评估骨折风险010203基础干预措施成人从CKDG3a期开始需定期监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素及碱性磷酸酶，并根据疾病分期调整检测频率。例如G4期每3-6个月查钙磷，G5期每1-3个月查钙磷。监测频率随病情与治疗调整，强调结合趋势而非单次数值决策。定期监测生化指标所有G3a-G5D期患者需将血磷降至接近正常，避免高钙血症。措施包括限制饮食磷摄入（800-1000mg/日）、选择低磷蛋白比食物、减少添加剂摄入，透析患者使用适宜钙浓度透析液并充分透析，个体化控制含钙磷结合剂使用。控制血磷与血钙水平骨病变可通过血清全段甲状旁腺激素与碱性磷酸酶评估，骨活检仅用于特定情况。血管钙化建议在高磷血症、透析患者中定期评估，方法包括X光、超声或CT，合并钙化者心血管风险列为最高级，防治核心在于控制高磷与甲状旁腺功能亢进。评估与管理骨病变及血管钙化指南强调以控制高磷血症为核心，优先限制饮食磷摄入（800-1000mg/d），并合理使用磷结合剂。需避免高钙血症，限制含钙磷结合剂，透析患者应选用适宜钙浓度透析液，治疗需个体化调整。控磷与降钙药物应用原则针对继发性甲旁亢，G5D期患者iPTH需维持在正常值上限2-9倍。首选活性维生素D及其类似物、拟钙剂治疗；药物无效且iPTH持续＞800pg/ml伴高钙/高磷时，建议行甲状旁腺切除术。继发性甲状旁腺功能亢进药物选择CKD患者骨质疏松需评估骨折风险，使用双膦酸盐前需排除无动力骨病并按肾功能调整剂量。肾移植后骨病可补充维生素D或活性维生素D，eGFR＞30且骨密度低者可联用双膦酸盐，高钙血症持续可考虑甲状旁腺切除。骨质疏松与肾移植后骨病药物管理药物选择原则特殊人群管理010203术后初期监测频率与指标分期调整与维生素D检测骨密度评估与药物干预指征肾移植术后初期需每周监测血钙、血磷直至指标稳定，这是预防早期电解质紊乱与骨代谢异常的关键。监测有助于及时调整治疗方案，确保移植肾功能平稳过渡，为后续长期管理奠定基础。指标稳定后需依据肾功能分期调整监测频率，并建议检测血清25(OH)D水平。维生素D缺乏在移植受者中常见，纠正缺乏可改善钙磷代谢与骨健康，是综合管理的重要组成部分。建议对肾移植受者进行骨密度评估。若术后12个月内eGFR＞30mL/min/1.73m²且骨密度过低，可考虑使用维生素D、活性维生素D或双膦酸盐治疗，以降低骨折风险，但需注意药物适应症与肾功能调整。肾移植后监测01”02”03”术后初期指标监测与频率调整术后指标异常的分期参照处理术后高钙血症与甲状旁腺手术指征术后异常处理肾移植受者术后初期需每周监测血钙、血磷直至指标稳定，后续则依据肾功能分期调整监测频率。同时建议检测血清25(OH)D水平与骨密度，为早期干预提供依据，防范矿物质代谢紊乱及相关骨病发生。肾移植后若出现钙、磷、甲状旁腺激素等指标异常，应参照慢性肾脏病对应分期的CKD-MBD管理原则进行处理。包括纠正维生素D缺乏，并根据移植肾功能状况个体化调整治疗方案，以维持代谢平衡。肾移植后若出现持续高钙血症，且肾功能稳定者，可考虑行甲状旁腺切除术。手术优先选择甲状旁腺腺瘤切除或次全切除，以纠正钙代谢异常，降低长期心血管钙化及骨病风险。010203高钙血症应对指南强调，在CKD-MBD管理中需积极避免高钙血症。措施包括使用适宜钙浓度透析液、限制含钙磷结合剂的应用，并个体化调整治疗方案，以维持血钙在正常范围，降低血管钙化风险。高钙血症