急性缺血性脑卒中（左侧大脑半球）首次病程记录总结2026

急性缺血性脑卒中（左侧大脑半球）首次病程记录总结20262026-05-2509:30

首次病程记录患者刘XX，男，68岁，因突发左侧肢体无力、言语不清2小时，于2026-05-2509:10急诊收入院。一、病例特点1.

老年男性，急性起病，病情进展迅速。既往高血压病3级（很高危）病史12年，血压控制欠佳；2型糖尿病病史9年，心房颤动病史4年，高脂血症病史7年；否认药物过敏史，吸烟史40年，15支/日，未戒烟，少量饮酒史。2.

患者2小时前无明显诱因突发左侧肢体活动不灵，站立、持物不能，伴言语含糊、口角右歪，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍，无视物模糊、饮水呛咳，急诊行头颅CT提示未见颅内出血，考虑急性缺血性卒中，予急诊对症处理后，为进一步系统诊治收入院。3.

查体：T36.7℃，P76次/分，R19次/分，BP168/92mmHg，SpO₂97%。神志清楚，精神欠佳，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。左侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常；左侧肢体浅感觉减退，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理征未引出。4.

辅助检查：-急诊头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗死，未见颅内出血灶，排除脑出血；-血常规：WBC6.8×10⁹/L，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L；-血生化：肝肾功能、电解质大致正常，空腹血糖9.2mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L，LDL-C3.9mmol/L；-凝血功能：PT、APTT、INR大致正常；-心电图：心房颤动，心室率76次/分；-急诊心肌标志物、NT-proBNP：无明显异常。二、初步诊断1.

急性缺血性脑卒中（左侧大脑半球）2.

高血压病3级（很高危组）3.

2型糖尿病伴血糖控制不佳4.

心房颤动5.

混合型高脂血症

三、诊断依据

1.

急性缺血性脑卒中：老年男性，存在高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、吸烟等多重脑血管危险因素；急性起病，突发单侧肢体无力、言语不清、中枢性面舌瘫等局灶性神经功能缺损症状，持续不缓解；头颅CT排除脑出血，符合急性脑梗死临床及影像学诊断标准。2.

高血压病3级（很高危组）：既往高血压病史多年，入院血压显著升高，合并急性脑梗死、糖尿病、房颤，属很高危分层。3.

2型糖尿病伴血糖控制不佳：既往糖尿病病史，入院空腹血糖升高，诊断明确。4.

心房颤动：心电图提示房颤，心律绝对不齐、第一心音强弱不等，支持诊断，为脑梗死高危诱因。5.

混合型高脂血症：血生化提示胆固醇、低密度脂蛋白显著升高，诊断成立。四、鉴别诊断1.

脑出血：多有剧烈头痛、呕吐、意识障碍，头颅CT可见高密度出血灶，本患者CT无出血表现，可排除。2.

短暂性脑缺血发作（TIA）：症状持续时间短，多在1小时内缓解，无持续性神经功能缺损，本患者症状持续不缓解，可排除。3.

颅内占位性病变：慢性起病，症状渐进性加重，无急性卒中样发作，头颅CT无占位征象，可排除。4.

面神经炎：仅表现为周围性面瘫，无肢体偏瘫、言语障碍等中枢神经症状，可鉴别。五、诊疗计划本方案严格遵循《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2024》制定，以挽救缺血半暗带、改善神经功能、预防并发症、控制危险因素为核心：

1.

Ⅰ级护理，卧床休息，持续心电监护、血压监测，禁食水，避免呛咳、误吸，记录24小时出入量。2.

紧急评估静脉溶栓指征，完善溶栓前相关检查，排除溶栓禁忌后，尽早给予静脉溶栓治疗；若不适合溶栓，立即启动抗血小板聚集治疗。3.

改善脑循环、脑保护治疗：予改善循环、清除自由基、营养脑细胞药物，保护缺血脑组织，减少神经细胞损伤。4.

控制危险因素：平稳控制血压，避免血压骤降；予胰岛素调控血糖，纠正高血糖；强化降脂、稳定斑块，改善血管内皮功能。5.

对症支持治疗：维持水电解质平衡，预防肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓等脑卒中相关并发症。6.

完善相关检查：急诊完善头颅MRI+MRA，明确脑梗死部位、范围及颅内血管病变情况；完善颈动脉、椎动脉彩超、心脏彩超，评估卒中病因；动态复查血常规、生化、凝血功能。7.

病情