病历书写及规范管理制度

PAGE病历书写及规范管理制度一、总则（一）目的为加强病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病历书写的医疗人员，包括医生、护士及其他相关医技人员。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应如实反映医疗活动全过程，记录准确无误，不得隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料。2.依法依规。严格遵循国家法律法规及行业标准，确保病历书写的合法性、规范性。3.注重质量。不断提高病历书写质量，为医疗诊断、治疗、科研、教学及医疗纠纷处理提供可靠依据。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质1.病历由经注册的执业医师和执业助理医师书写。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写工具及载体1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）书写内容及格式1.病历应按照规定的格式和内容书写，包括首页、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、护理记录等。2.首页应填写完整、准确，包括患者基本信息、诊断、入院情况、诊疗经过、出院情况等。3.病程记录应及时、准确记录患者病情变化、诊疗措施及效果评估等，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等。4.医嘱单应准确记录患者的医嘱内容，包括长期医嘱和临时医嘱，注明开具时间、执行时间及执行者签名。5.辅助检查报告单应及时粘贴在病历中，并注明检查项目、检查日期、检查结果等。6.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的护理情况及病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情观察、护理措施及效果评估等。（四）书写时间要求1.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2.门诊病历即时书写。3.住院病历应在患者入院后24小时内完成。4.危急患者的病历应及时书写，并在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（五）书写修改规范1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。补记时应详细记录抢救过程及用药情况等。三、病历书写具体规范（一）首次病程记录1.患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、现住址、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度等。2.主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。3.现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。4.既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5.个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史。6.月经史：记录格式为：初潮年龄[绝经年龄（或行经期年限）]，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、痛经及白带情况等。7.婚育史：结婚年龄、配偶健康状况、妊娠与生育次数及年龄、流产、早产、死产、手术产、产褥热及计划生育等情况。8.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者类似疾病及遗传有关的疾病。9.体格检查：按系统顺序进行书写，包括生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等。10.专科情况：根据不同专科特点书写专科相关的检查情况。11.辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。12.初步诊断：包括疾病的全称、病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、并发症诊断、伴发疾病诊断等。13.诊断依据：指作出初步诊断的临床及辅助检查依据。14.鉴别诊断：对可能误诊的疾病进行分析，阐述鉴别要点及排除依据。15.诊疗计划：包括进一步检查计划、治疗方案、病情观察要点、护理要求等。（二）日常病程记录1.病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录一次，对病情变化快的患者应随时记录。2.记录内容包括病情变化、诊疗措施及效果评估、上级医师查房意见、会诊意见、患者的心理状态及需求等。3.详细记录患者的症状、体征变化，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等，以及各种辅助检查结果的回报情况。4.对新出现的症状或病情变化进行分析，提出针对性的诊疗措施，并记录实施后的效果评估。5.上级医师查房意见应准确记录上级医师对患者病情的分析、诊断及治疗指导意见。6.会诊意见应记录会诊医师的诊断及治疗建议。7.患者的心理状态及需求应关注并记录，以便采取相应的心理护理措施。（三）上级医师查房记录1.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。2.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）会诊记录1.会诊申请：经治医师需提出会诊申请，写明患者病情及会诊目的。2.会诊医师应在会诊申请发出后及时会诊，并在会诊结束后书写会诊记录。会诊记录应包括会诊时间、会诊地点、会诊医师姓名、专业技术职务、会诊意见等。3.会诊意见应明确、具体，对诊断、治疗提出建议。（五）转科记录1.患者转科时，由转出科室医师书写转科记录。转科记录包括转出原因、转入科室、患者目前情况、转科注意事项等。2.转入科室医师应及时查看患者，并书写转入记录。转入记录应包括患者一般情况、转入原因、入院情况、诊疗计划等。（六）阶段小结1.患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。2.阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。（七）抢救记录1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录应详细、准确，能反映抢救过程。（八）医嘱单1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。2.长期医嘱是指医师开写医嘱时起，有效时间24小时以上的医嘱。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。3.临时医嘱是指医师根据病情需要随时下达的医嘱。内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。4.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。5.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（九）辅助检查报告单1.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。2.报告单应按检查时间顺序粘贴在病历中，并注明检查项目、检查日期、检查结果等。3.检查结果应由检查科室医师审核后签字确认，并加盖检查科室专用章。（十）护理记录1.护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。2.护理记录应使用中文，记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整。3.护理记录应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）、护理级别、护理日期和时间、病情观察情况、护理措施及效果评估等。4.护理记录应根据病情变化及时记录，一般每天至少记录一次，对病情变化快的患者应随时记录。四病历质量控制与管理（一）病历质量监控组织成立病历质量监控小组，由医疗管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长及质量管理专家等。（二）病历质量检查标准制定详细的病历质量检查标准，包括病历书写格式、内容完整性、准确性、及时性、逻辑性等方面的要求。（三）病历质量检查方式1.定期检查：每月或每季度对归档病历进行全面检查。2.不定期抽查：随机抽取在架病历进行检查。3.专项检查：针对特定问题或重点科室进行专项病历质量检查。（四）病历质量问题反馈与整改1.对检查中发现的病历质量问题及时反馈给相关科室及责任人。2.要求责任人针对问题进行整改，并在规定时间内提交整改报告。3.对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。（五）病历质量考核与奖惩1.将病历质量纳入科室及个人绩效考核体系。2.对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。3.对病历质量不达标的科室和个人进行批评教育，并根据情节轻重给予相应的处罚。五、病历的保管与借阅（一）病历保管1.病历由医院指定的部门统一保管，建立病历档案库，实行集中管理。2.病历档案库应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历资料的安全。3.归档病历应按照规定的顺序排列，整齐存放，便于查阅。（二）病历借阅1