股骨头坏死的诊断及保髋方法的选择

股骨头坏死的诊断

与保髋方法的选择某省市正骨医院关节骨病科

庄至坤Knowingthecorrectdiagnosisisneveranimpedimenttopropertreatment.——Enneking什么是股骨头坏死？股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折等髋部外伤引起，后者主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒等。但其确切病理机制仍未明确。《股骨头坏死诊断和治疗的专家共识》2012年版特点：关节间隙变窄发生在股骨头塌陷后，在一段时间仍保持相对正常的关节间隙；伴随着塌陷时间的延长，软骨将出现不可逆损害。认识股骨头坏死塌陷病理变化关节软骨坏死区软骨下坏死区肉芽带（力学薄弱）新骨形成区正常骨小该图片摘自广州中医药大学第一附属医院何伟股骨头坏死为何发生塌陷生物学因素

在爬行替代修复过程中新生血管已长入，但尚未骨化之际形成一个软化带生物力学因素在遭受外力时在坏死骨与活骨之间产生应力集中，即发生塌陷认识股骨头坏死的病理变化

——新月征“判断股骨头坏死加重的独立危险因素”认识股骨头坏死晚期病理变化

——骨性关节炎进入修复期后，滑膜细胞增生，形成血管翳样结构，将活的关节软骨表面吸收。负重区塌陷，其表面软骨变软失去正常光泽，纤维变性，甚至碎裂。塌陷区边缘软骨断裂，关节液向股骨头的裂隙中灌注，促使肉芽组织老化，使溶解的死骨碎屑和蛋白分解产物回流入关节腔，关节腔的炎症发展。诊断1、疼痛提示股骨头坏死有一段时间。

股骨颈骨折：伤后1～3年，突然加重——塌陷。酒精ONFH：>10年饮酒史长期饮酒，对初次疼痛的印象模糊激素ONFH:半年～1年，静息痛。双侧（>80%):一侧先痛，另一侧数月～1年疼痛程度：创伤性（轻）——酒精性——激素性（重）理解“疼痛”发生原理:类似关节内发生骨折头内严重不稳定，可出现静息痛头内稳定性改善，疼痛可缓解硬化带形成足够厚，坏死区与正常髓腔基本阻隔，很少因负重发生剧痛临床现象：剧痛多发生在塌陷早期2、体征：压痛点：腹股沟中点附近肌肉萎缩：髋关节肉及股四头肌髋关节活动受限：早期——外展、旋转（内旋受限明显）晚期——各方向受限（股骨头塌陷、变形、头臼不匹配）3、辅助检查

（1）双髋正蛙位X-Ray蛙位可见股骨头前外方坏死、塌陷。对早期坏死欠灵敏，对II期以上病变有阳性发现。内外前后（2）、MRI诊断的特异性和敏感性达95～99％。典型改变：T2W:双线征。外围低信号环绕内圈高信号；肉芽组织水肿充血成为内圈高信号，外围反应性硬化增生的低信号骨小粱。判断坏死区域、范围、大小（3）、CT早期诊断不如MRI

显示病灶大小、部位、坏死灶的边界、硬化带、坏死灶内骨修复情况、骨小骨折、新月征等。ARCO分期（1992年）0期：

骨活检结果与缺血性坏死一致，但其他检查均正常。I期：

ECT或MRI阳性或两者均呈阳性，依股骨头累及的位置，病变分为内侧、中央及外侧。

IA：股骨头受累<15％IB：15～30％IC：>30%II期：

X线异常，无股骨头塌陷，ECT及MRI阳性，依赖股骨头受累的位置，病变分为内侧、中央及外侧。

IIA：股骨头受累<15%IIB：15～30％IIC：>30%III期：新月征，病变分为内侧、中央及外侧。

IIIA：新月征<15%或股骨头塌陷<2mmIIIB：新月征15～30%或股骨头塌陷2～4mmIIIC：新月征>30%或股骨头塌陷>4mmIV期：股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。发病的规律？男，24y，特发性，2年鉴别诊断1：髋骨性关节炎病因：原发性——不明，与肥胖，高凝血等继发性——创伤、关节发育不良等病史：发病到严重髋关节功能受限10～20年。X线片:负重区囊变,负重区关节间隙变窄。无死骨、无塌陷。鉴别诊断2：强直性脊柱炎髋关节的病变为AS继发改变。90％为男性，20~40岁多见。腰骶部疼痛为主。X线：骶髂关节边缘模糊或间隙消失。股骨头:早期关节均匀狭窄，软骨下虫蚀样小囊变，头面增生变形，但无塌陷HLA-B27常呈阳性。鉴别诊断3：类风湿关节炎滑膜病变全身性疾病X线特征：

关节质疏松

关节同心性狭窄可致髋臼内突

关节侵蚀，极少修复

软骨下硬化或骨赘少见鉴别诊断4：色素沉着绒毛结节性滑膜炎局限性破坏性纤维组织细胞增生，绒毛状与结节状滑膜侵蚀软骨下骨。临床缓慢进展，轻度疼痛，铁锈色关节液。影像表现：X片关节软骨锯齿状破坏头颈部有线状硬化带关节间隙均匀变窄

MRI见T1和T2像关节内肿物中到低信号，典型者可看到结节状信号。鉴别诊断5：髋关节结核弥散性骨质疏松股骨头和髋臼局限性骨破关节间隙变窄、模糊关节向内侧脱位，很少出现负重区域的关节破坏。结核相关理化检查有助诊断。鉴别诊断:6：髋关节感染关节感染相关症状及理化检查关节进行性破坏，向外上方脱位MRI上见髋部大面积水肿改变鉴别诊断7：骨髓水肿综合症发病原因不明髋关节疼痛自限性MRI表现：至少有股骨头受累，可累及股骨颈;没有十分明确的边缘信号带;均质，没有局部的高低信号集中不是股骨头坏死的早期表现

围塌陷期：塌陷前（ⅡB、ⅡC期）塌陷早期（Ⅲ期），塌陷＜4mm

硬化带不明显出现疼痛＜6月塌陷超过6个月，软骨出现不可逆损害！“股骨头坏死的早期诊断实质上就是对其病理转归的判断”

股骨头前外侧柱的完整性和稳定性与股骨头坏死预后和疗效正相关ABC1C2EFOHGP参考文献：何伟，陈镇秋，等.蛙式侧位分型在植骨支撑术治疗酒精性股骨头坏死中的意义［J］.中华关节外科杂志，2011，2(5)：27-33.X线片预测塌陷风险ABC1C2EFOHGPCT片预测塌陷风险软骨下骨均匀增厚或明显“焊接”现象是延迟塌陷的因素；股骨头坏死灶囊性变出现在靠近硬化带的位置是危险信号；软骨下骨不连续硬化，或没有明显的硬化带行成，骨小消失，病灶呈均匀中低密度影者，是塌陷危险因素。参考文献：，，.基于MRI、CT不同层面和位像形态学依据回顾性分析双侧股骨头坏死塌陷的危险因素［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(22)：49-52.MR预测塌陷风险

横贯股骨头低信号带提示高塌陷风险参考文献：SuganoN,TakaokaK,etalPrognosticatiofmontraumaticasculamecrosiofthefemorahead:significanoelocationandsizeofthenecrotilcesionClinRrhtop,1994,(303):155-164..MRI骨髓水肿分级骨髓水肿：MRI冠状位脂抑像高信号根据股骨上段水肿范围分四级：

0级：无骨髓水肿；

1级：骨髓水肿局限于股骨头区；

2级：骨髓水肿局限于股骨头及股骨颈区

3级：骨髓水肿自股骨头延伸至粗隆下参考文献：何伟，曾勤，等.非创伤性股骨头坏死骨髓水肿与疼痛分级及坏死分期相关性研究［J］.中国修复重建外科杂志，2008，3(3)：299-303.骨髓水肿可作为病情发展和疗效评定的标准方法众多，效果不一，尚未真正解决中医药髓芯减压钽棒吻合血管腓骨打压植骨各种骨瓣干细胞移植异体骨支撑股骨头坏死之所以成为骨科疑难病，就在于单一的方法不能治愈所有患者。如何保髋？保髋的适应症？时机？疗效？保髋的三大因素和时机

（1）临床：髋部疼痛；（2）X片：明显的硬化带；（3）CT：软骨下骨皮质断裂；（4）MRI：骨髓水肿。

出现上述四项中的（1）和后三项中的一项者尽早手术干预。血供稳定

修复不累及前外侧柱保髋手术保守治疗钽棒腓骨打压植骨等吻合血管自体腓骨移植异体腓骨支撑累及前外侧柱各种骨瓣保髋方法1：钽棒支撑女，24y，激素型术后6个月术后11个月术后18个月适应症：改良坏死范围指数<67或改良正位分型C1型以下的ARCOⅠ期及稳定型Ⅱ期患者参考文献：欧志学，何伟，庞智晖等.钽棒治疗早期股骨头坏死的近期疗效评价与分析［J］.中华关节外科杂志（电子版），2011，12(4)：112-114.让不稳定变稳定，让稳定更稳定男，31y，中医药保守治疗10年属球保髋方法2：打压植骨腓骨支撑术参考文献：何伟,

,等.自体或同种异体腓骨联合打压植骨治疗股骨头坏死的初步研究[J].中国重建修复外科杂志,2009,23(5):530-534.女，28y，无诱因保髋术后6个月保髋术后28个月男，39y，酒精性保髋术后3个月右侧保守、左侧保髋术后52个月男，19y，股骨颈骨折术后18月保髋后3个月保髋后21个月男，29y，酒精性保髋后3个月保髋后10个月适应症选择163例，随访93例(123髋)平均随访36.4个月术后Harris评分平均为(91.0±7.3)分股骨头生存率为82.2%术前蛙位C1、C2的生存率分别为:100%、77.6%参考文献：陈镇秋，何伟，等.打压支撑植骨术治疗早期酒精性股骨头坏死的临床研究［J］.中华骨科杂志，2010,30(1)：42-47.

优势：

微创不切开关节，不影响关节稳定性可改善股骨头血运、纠正塌陷、促进修复增加股骨头内的稳定性不干扰其他组织结构不增加保髋失败采用其他保髋手术或行关节置换的手术难度

病灶累及前外侧柱及壁者慎用！手术方法3：带旋股外侧血管横支大转子骨瓣移植术参考文献：，田丰德，.带血管蒂大转子骨瓣转移治疗股骨头坏死的生物力学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2009，5(27)：580-585.女，41，激素型保髋术后3个月保髋术后3个月保髋术后38个月男，39y，酒精型保髋术后3个月保髋术后36个月男，29y，酒精型保髋术后3月保髋术后11个月，失败，THA血管恒定，血供丰富；骨瓣向头颈部转移时无肌肉遮