神经外科常见手术记录书写案例分享

神经外科常见手术记录书写案例分享手术记录是临床医疗文书的核心组成部分，需客观、准确、完整记录手术全过程，包括术前诊断、手术名称、手术步骤、术中发现、术后处理等关键内容，为患者后续治疗、康复及医疗纠纷处置提供重要依据。以下结合神经外科10种常见手术，提供规范的手术记录书写案例，严格遵循《病历书写基本规范》，兼顾专业性与实用性，供临床医护人员参考。案例一：大脑半球胶质瘤切除术手术记录患者姓名：张某性别：男年龄：45岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：08:30-12:10麻醉方式：全身麻醉手术医生：XXX助手：XXX护士：XXX术前诊断：右侧大脑半球胶质瘤（WHOⅡ级）术后诊断：右侧大脑半球胶质瘤（WHOⅡ级）手术名称：右侧大脑半球胶质瘤切除术（显微镜下）手术经过：患者全麻插管成功后，取仰卧位，头偏向左侧，用头架固定头部，标记右侧额颞部手术切口（自眉弓上缘中点至耳前发际，长约8cm）。常规消毒头皮，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉。沿标记切口切开皮肤、皮下组织及帽状腱膜，分离骨膜，用颅骨钻钻4枚骨孔，线锯锯开颅骨，形成约6cm×7cm骨瓣，撬起骨瓣，生理盐水冲洗骨缘，电凝止血。切开硬脑膜，向中线方向翻开，暴露右侧大脑半球额颞叶胶质瘤病灶，病灶呈灰红色，质地稍硬，边界欠清，与周围脑组织轻度粘连，血供中等。在手术显微镜下，沿病灶边界仔细分离，用吸引器吸除病灶组织，电凝止血，避免损伤周围正常脑组织及血管（大脑中动脉分支）。术中多次用神经导航确认病灶范围，确保病灶完整切除。切除后，生理盐水冲洗术野，检查无活动性出血，无残留病灶。取人工硬脑膜修补硬脑膜缺损，将骨瓣复位，用钛板固定，逐层缝合帽状腱膜、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎，术毕。术中情况：手术过程顺利，出血量约300ml，术中输血100ml，麻醉效果满意，患者生命体征平稳，无术中并发症发生。切除病灶送病理检查。术后处理：1.转入重症监护室，密切监测生命体征、意识、瞳孔变化；2.给予脱水、止血、抗感染、营养神经等药物治疗；3.保持引流管通畅，观察引流液颜色、量；4.定期复查头颅CT，观察术区情况。手术者签名：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日案例二：小脑扁桃体下疝畸形修补术手术记录患者姓名：李某性别：女年龄：32岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：09:00-13:20麻醉方式：全身麻醉手术医生：XXX助手：XXX护士：XXX术前诊断：小脑扁桃体下疝畸形（ChiariⅠ型），脊髓空洞症术后诊断：小脑扁桃体下疝畸形（ChiariⅠ型），脊髓空洞症手术名称：小脑扁桃体下疝畸形修补术+脊髓空洞分流术手术经过：患者全麻插管成功后，取俯卧位，头架固定头部，颈部前屈，暴露枕颈部。常规消毒枕颈部皮肤，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉。沿枕外隆突至C3棘突做后正中切口，长约10cm，切开皮肤、皮下组织、项韧带，分离两侧椎旁肌肉，暴露枕骨及C1-C2椎板。用颅骨钻钻开枕骨，形成约3cm×4cm骨窗，咬除C1椎板及C2椎板上缘，暴露硬脑膜。切开硬脑膜，见小脑扁桃体下疝至C1水平，压迫延髓及颈髓，脊髓中央可见空洞形成。在手术显微镜下，仔细分离小脑扁桃体与周围组织的粘连，用神经剥离子轻轻将下疝的小脑扁桃体复位，电凝止血。取人工硬脑膜裁剪成合适大小，覆盖硬脑膜缺损处，用丝线缝合固定，行硬脑膜扩大修补，建立通畅的脑脊液循环。在脊髓空洞最明显处，用穿刺针穿刺，抽取少量囊液，将分流管一端置入空洞内，另一端固定于蛛网膜下腔，确保分流通畅。生理盐水冲洗术野，检查无活动性出血，无神经损伤。逐层缝合项韧带、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎，术毕。术中情况：手术过程顺利，出血量约250ml，未输血，麻醉效果满意，患者生命体征平稳，术中未损伤延髓、颈髓及周围血管神经。术后处理：1.转入重症监护室，卧床休息，颈部制动，密切监测生命体征、意识、瞳孔及四肢活动情况；2.给予脱水、止血、抗感染、营养神经等药物治疗；3.观察引流管通畅情况，记录引流液颜色、量；4.术后3天复查头颅+颈椎MRI，评估手术效果。手术者签名：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日案例三：颅骨骨折清创缝合术手术记录患者姓名：王某性别：男年龄：28岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：14:30-16:00麻醉方式：局部麻醉+静脉镇静手术医生：XXX助手：XXX护士：XXX术前诊断：左侧额部颅骨线性骨折，头皮裂伤术后诊断：左侧额部颅骨线性骨折，头皮裂伤手术名称：左侧额部头皮裂伤清创缝合术+颅骨骨折探查术手术经过：患者取仰卧位，头部偏向右侧，常规消毒左侧额部皮肤，铺无菌巾，用2%利多卡因行头皮局部浸润麻醉，配合静脉镇静。检查头皮裂伤，位于左侧额部，长约5cm，深达帽状腱膜下，可见少量活动性出血，周围头皮肿胀、挫伤，骨折线位于裂伤下方，触之颅骨连续性中断，无明显凹陷。用生理盐水、过氧化氢溶液反复冲洗伤口，清除伤口内污物、血凝块及坏死组织，检查伤口内无异物残留，无颅骨碎片松动。探查颅骨骨折情况，见骨折线为线性，无移位，硬脑膜无破裂，无脑脊液漏。用碘伏再次消毒伤口，逐层缝合帽状腱膜、皮下组织及皮肤，缝合过程中注意止血，避免死腔形成。缝合后，用无菌纱布覆盖包扎，加压固定。术中情况：手术过程顺利，出血量约50ml，未输血，麻醉效果满意，患者意识清楚，配合手术，无术中并发症发生。术后处理：1.卧床休息，密切观察意识、瞳孔及头痛、呕吐情况；2.给予抗感染、止血、消肿等药物治疗；3.定期换药，观察伤口愈合情况，避免感染；4.术后1周复查头颅CT，观察骨折愈合情况及有无迟发性出血。手术者签名：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日案例四：脑出血清除术（开颅）手术记录患者姓名：赵某性别：男年龄：56岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：11:00-14:40麻醉方式：全身麻醉手术医生：XXX助手：XXX护士：XXX术前诊断：右侧基底节区脑出血（量约60ml），脑疝前期术后诊断：右侧基底节区脑出血（量约60ml），脑疝前期手术名称：右侧基底节区脑出血清除术+去骨瓣减压术手术经过：患者全麻插管成功后，取仰卧位，头偏向左侧，头架固定头部，标记右侧颞顶部手术切口（马蹄形，长约10cm）。常规消毒头皮，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉。沿标记切口切开皮肤、皮下组织及帽状腱膜，分离骨膜，用颅骨钻钻5枚骨孔，线锯锯开颅骨，形成约8cm×9cm骨瓣，撬起骨瓣，生理盐水冲洗骨缘，电凝止血。切开硬脑膜，见脑组织肿胀明显，脑压增高，右侧基底节区可见暗红色血肿，压迫周围脑组织，血肿边界尚清，血供丰富。在手术显微镜下，沿血肿边缘用吸引器缓慢吸除血肿，电凝止血，避免损伤豆纹动脉及周围正常脑组织。对于粘连紧密的血肿组织，用神经剥离子轻轻分离，逐步清除，直至血肿完全清除。清除血肿后，检查术野无活动性出血，脑组织肿胀较前缓解。因患者脑压较高，决定行去骨瓣减压术，将骨瓣去除，取人工硬脑膜扩大修补硬脑膜，逐层缝合帽状腱膜、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎，术毕。术中情况：手术过程顺利，出血量约400ml，术中输血200ml，麻醉效果满意，患者生命体征平稳，术中无严重出血及神经损伤，血肿清除彻底。术后处理：1.转入重症监护室，密切监测生命体征、意识、瞳孔变化，给予呼吸机辅助呼吸；2.给予脱水、止血、抗感染、营养神经、抑酸等药物治疗；3.保持引流管通畅，观察引流液颜色、量；4.定期复查头颅CT，观察术区有无出血、水肿情况；5.加强护理，预防压疮、肺部感染等并发症。手术者签名：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日案例五：椎管内肿瘤切除术（胸段）手术记录患者姓名：陈某性别：女年龄：40岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：08:40-13:10麻醉方式：全身麻醉手术医生：XXX助手：XXX护士：XXX术前诊断：T6-T7椎管内髓外硬膜下肿瘤术后诊断：T6-T7椎管内髓外硬膜下神经鞘瘤手术名称：T6-T7椎管内肿瘤切除术（显微镜下）手术经过：患者全麻插管成功后，取俯卧位，头架固定头部，腰部垫枕，暴露胸背部。常规消毒胸背部皮肤，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉。沿T5-T8棘突做后正中切口，长约12cm，切开皮肤、皮下组织、项韧带，分离两侧椎旁肌肉，暴露T6-T7椎板。用颅骨钻钻开椎板，咬骨钳咬除T6-T7椎板，形成约3cm×4cm骨窗，暴露硬脊膜。用尖刀切开硬脊膜，向两侧翻开，暴露椎管内肿瘤，肿瘤位于T6-T7髓外硬膜下，呈圆形，直径约2.5cm，质地中等，表面光滑，与脊髓及神经根轻度粘连，血供中等。在手术显微镜下，用神经剥离子仔细分离肿瘤与脊髓、神经根的粘连，用血管夹夹闭肿瘤供血血管，逐步将肿瘤完整剥离，用取瘤钳取出肿瘤，电凝止血。检查术野无活动性出血，无神经损伤，脊髓搏动良好。用丝线缝合硬脊膜，将椎旁肌肉复位，逐层缝合项韧带、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎，术毕。切除肿瘤送病理检查。术中情况：手术过程顺利，出血量约350ml，未输血，麻醉效果满意，患者生命体征平稳，术中未损伤脊髓及神经根，肿瘤完整切除。术后处理：1.转入重症监护室，卧床休息，腰部制动，密切监测生命体征、意识、瞳孔及四肢活动情况；2.给予脱水、止血、抗感染、营养神经等药物治疗；3.观察引流管通畅情况，记录引流液颜色、量；4.术后1周复查胸椎MRI，评估手术效果；5.指导患者进行早期康复训练。手术者签名：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日案例六：脑积水脑室-腹腔分流术手术记录患者姓名：刘某性别：男年龄：12岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：10:00-12:30麻醉方式：全身麻醉手术医生：XXX助手：XXX护士：XXX术前诊断：交通性脑积水术后诊断：交通性脑积水手术名称：脑室-腹腔分流术（可调压分流管）手术经过：患者全麻插管成功后，取仰卧位，头部偏向右侧，肩部垫高，头架固定头部。常规消毒头部、颈部及腹部皮肤，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉。在右侧额部距中线2.5cm、冠状缝前2cm处标记穿刺点，用颅骨钻钻1枚骨孔，电凝止血，用脑室穿刺针向侧脑室前角穿刺，进针约5cm，抽出清亮脑脊液，确认穿刺成功。将分流管脑室端置入侧脑室内，固定分流管，沿头皮下、耳后、颈部、胸壁皮下做隧道，将分流管通过隧道引至腹部。在腹部做斜切口，长约3cm，切开皮肤、皮下组织及腹膜，将分流管腹腔端置入腹腔内（距幽门5cm，长度约30cm），确保分流管通畅，无扭曲、打折。调整分流管压力至合适范围（80mmH2O），缝合腹部切口，逐层缝合颈部、耳后及头部头皮切口，无菌纱布覆盖包扎，术毕。术中情况：手术过程顺利，出血量约100ml，未输血，麻醉效果满意，患者生命体征平稳，分流管置入顺利，通畅无阻力，无术中并发症发生。术后处理：1.转入普通病房，卧床休息，密切监测生命体征、意识、瞳孔变化；2.给予抗感染、止血、营养支持等药物治疗；3.观察头部及腹部切口愈合情况，定期换药；4.术后3天复查头颅CT，观察脑室大小及分流管位置；5.指导患者及家属观察分流管通畅情况，出现头痛、呕吐等症状及时告知医生。手术者签名：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日案例七：脑动脉瘤夹闭术手术记录患者姓名：吴某性别：女年龄：58岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：09:30-15:20麻醉方式：全身麻醉手术医生：XXX助手：XXX护士：XXX术前诊断：前交通动脉瘤（破裂），蛛网膜下腔出血术后诊断：前交通动脉瘤（破裂），蛛网膜下腔出血手术名称：前交通动脉瘤夹闭术（显微镜下）手术经过：患者全麻插管成功后，取仰卧位，头偏向右侧，头架固定头部，行控制性降压（血压控制在100/60mmHg左右）。常规消毒头部皮肤，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉。沿右侧翼点做手术切口，长约9cm，切开皮肤、皮下组织、颞肌，分离骨膜，用颅骨钻钻4枚骨孔，线锯锯开颅骨，形成翼点骨瓣，撬起骨瓣，生理盐水冲洗骨缘，电凝止血。切开硬脑膜，向外侧翻开，暴露大脑中动脉、大脑前动脉及前交通动脉区域，用神经剥离子轻轻分离蛛网膜，清除蛛网膜下腔积血，暴露前交通动脉瘤。动脉瘤位于前交通动脉复合体，直径约3mm，形态不规则，瘤颈较窄，周围有细小穿支血管。在手术显微镜下，用动脉瘤夹精准夹闭瘤颈，确认夹闭牢固，无残留瘤体，检查周围血管通畅，无血管痉挛及出血。生理盐水冲洗术野，检查无活动性出血，逐层缝合硬脑膜、颞肌、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎，术毕。术中情况：手术过程顺利，出血量约450ml，术中输血200ml，麻醉效果满意，患者生命体征平稳，术中无血管损伤、动脉瘤破裂等并发症，动脉瘤夹闭彻底。术后处理：1.转入重症监护室，密切监测生命体征、意识、瞳孔变化，给予呼吸机辅助呼吸；2.给予脱水、止血、抗感染、抗血管痉挛、营养神经等药物治疗；3.保持引流管通畅，观察引流液颜色、量；4.术后3天复查头颅CTA，评估动脉瘤夹闭效果；5.加强护理，预防肺部感染、静脉血栓等并发症。手术者签名：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日案例八：帕金森病脑深部电刺激术（DBS）手术记录患者姓名：周某性别：男年龄：62岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：10:30-16:00麻醉方式：局部麻醉+静脉镇静手术医生：XXX助手：XXX护士：XXX术前诊断：帕金森病（右侧肢体症状为主）术后诊断：帕金森病（右侧肢体症状为主）手术名称：脑深部电刺激术（DBS），右侧STN核电极植入+脉冲发生器植入手术经过：患者清醒，取仰卧位，头架固定头部，安装立体定向头架，行头颅CT及MRI扫描，确定右侧STN核靶点坐标。常规消毒头部及胸部皮肤，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉配合静脉镇静。在右侧额部距中线2cm、冠状缝前1cm处标记穿刺点，用颅骨钻钻1枚骨孔，电凝止血，将立体定向穿刺针沿靶点坐标缓慢进针，至STN核区域。术中进行微电极记录，确认电极位置准确，刺激测试患者右侧肢体症状（震颤、僵硬）明显改善，无不良反应。将DBS电极固定，连接延长线，沿头皮下、颈部、胸部皮下做隧道，将延长线引至胸部。在胸部做横切口，长约5cm，切开皮肤、皮下组织及胸大肌，建立囊袋，将脉冲发生器植入囊袋内，连接延长线，调试脉冲发生器参数，确保刺激效果良好，无异常反应。缝合胸部切口，逐层缝合颈部及头部头皮切口，无菌纱布覆盖包扎，术毕。术中情况：手术过程顺利，出血量约150ml，未输血，患者术中意识清楚，配合良好，电极植入位置准确，刺激效果满意，无术中并发症发生。术后处理：1.转入普通病房，卧床休息，密切监测生命体征、意识及肢体症状变化；2.给予抗感染、止血、营养支持等药物治疗；3.观察头部及胸部切口愈合情况，定期换药；4.术后1周调试脉冲发生器参数，优化刺激效果；5.指导患者及家属正确使用脉冲发生器，定期复查。手术者签名：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日案例九：颅骨缺损修补术手术记录患者姓名：郑某性别：男年龄：35岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：13:00-15:40麻醉方式：全身麻醉手术医生：XXX助手：XXX护士：XXX术前诊断：左侧额颞部颅骨缺损（面积约8cm×9cm），脑出血术后术后诊断：左侧额颞部颅骨缺损（面积约8cm×9cm），脑出血术后手术名称：左侧额颞部颅骨缺损修补术（钛网修补）手术经过：患者全麻插管成功后，取仰卧位，头偏向右侧，头架固定头部。常规消毒左侧额颞部皮肤，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉。沿原手术切口切开皮肤、皮下组织及帽状腱膜，分离骨膜，暴露颅骨缺损边缘，清除缺损边缘的瘢痕组织及骨痂，用生理盐水冲洗术野，电凝止血。根据颅骨缺损大小及形态，将钛网裁剪成合适形状，调整钛网位置，使其与颅骨缺损边缘贴合紧密，用钛钉固定钛网（每2cm固定1枚钛钉），确保钛网固定牢固，无松动。检查术野无活动性出血，用人工硬脑膜覆盖钛网表面，逐层缝合帽状腱膜、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎，术毕。术中情况：手术过程顺利，出血量约200ml，未输血，麻醉效果满意，患者生命体征平稳，钛网植入位置准确，固定牢固，无术中并发症发生。术后处理：1.转入普通病房，卧床休息，密切监测生命体征、意识、瞳孔变化；2.给予抗感染、止血、消肿等药物治疗；3.观察头部切口愈合情况，定期换药，避免感染；4.术后1周复查头颅CT，观察钛网位置及术区情况；5.指导患者避免头部撞击，逐步恢复正常活动。手术者签名：XX