DRG-DIP支付方式改革实施方案

DRG/DIP支付方式改革实施方案一、总体要求（一）改革目标。通过实施DRG/DIP支付方式改革，建立科学、规范、高效的医疗服务价格和医保支付机制，有效控制医疗费用不合理增长，提升医疗服务质量和效率，促进医疗资源优化配置，保障参保人员基本医疗需求。（二）基本原则。坚持公平与效率统一、改革与稳定结合、激励与约束并重、试点与推广有序的原则，确保改革平稳有序推进。（三）实施范围。以全市所有公立医疗机构为试点单位，逐步扩大至全市范围，最终实现全市统一实施。（四）时间安排。自2024年1月1日起启动试点工作，2025年1月1日全面实施，2026年1月1日完成全面推广。二、组织领导（一）成立领导小组。成立市DRG/DIP支付方式改革领导小组，由市政府主要领导任组长，分管领导任副组长，相关部门负责人为成员，负责统筹协调推进改革工作。（二）明确职责分工。卫生健康部门负责牵头组织实施，医疗保障部门负责支付方式改革的具体执行，财政部门负责配套政策的制定，物价部门负责医疗服务价格调整，医保经办机构负责具体业务操作，医疗机构负责内部管理机制改革。（三）建立工作机制。建立定期调度、信息报送、督查考核等工作机制，确保改革任务落实到位。三、DRG支付方式改革（一）病种分值确定。按照国家统一制定的DRG分值库，结合本市医疗资源、服务能力和医疗技术水平，制定本市DRG分值标准，并定期调整。（二）费用控制标准。根据DRG分值和医疗服务价格，制定各病种的费用控制标准，包括药品费用、检查检验费用、治疗费用等。（三）费用结算流程。医疗机构按照DRG分值和医疗服务价格进行收费，医保经办机构按照分值和费用控制标准进行结算，结算周期为每月一次。（四）超支分担机制。对于超出费用控制标准的部分，医保基金按照一定比例进行分担，具体比例由市医保部门制定。（五）绩效考核评价。建立DRG支付方式下的绩效考核评价体系，对医疗机构的医疗质量、服务效率、费用控制等情况进行综合评价，评价结果与医保支付挂钩。四、DIP支付方式改革（一）分组原则。按照医疗服务项目的主次关系和临床路径，将医疗服务项目分为药品、检查检验、治疗、其他四大类，并进一步细分为若干组。（二）价格制定。根据医疗服务项目的技术难度、资源消耗、市场供求等因素，制定各组的医疗服务价格，并建立动态调整机制。（三）费用结算。医疗机构按照DIP分组和医疗服务价格进行收费，医保经办机构按照分组和价格进行结算，结算周期为每月一次。（四）费用控制。建立DIP支付方式下的费用控制机制，对医疗机构的费用支出进行监控，超出控制标准的部分由医疗机构自行承担。（五）质量评价。建立DIP支付方式下的质量评价体系，对医疗机构的医疗服务质量、效率、费用控制等情况进行综合评价，评价结果与医保支付挂钩。五、配套政策调整（一）医疗服务价格调整。根据DRG/DIP支付方式改革的要求，对医疗服务价格进行结构性调整，降低药品、检查检验等项目的价格，提高治疗、护理等项目的价格。（二）医保目录调整。根据医疗服务的临床价值和技术难度，对医保目录进行动态调整，将部分新技术、新项目纳入医保支付范围。（三）药品集中采购。推进药品集中采购，降低药品采购成本，减轻医疗机构负担。（四）医保基金监管。加强医保基金监管，打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效使用。六、实施保障（一）加强宣传培训。组织开展DRG/DIP支付方式改革政策培训，提高医疗机构和医务人员的政策知晓率和执行力。（二）完善信息系统。建设DRG/DIP支付方式改革信息系统，实现医疗费用实时监控、数据分析、结算管理等功能。（三）强化监督检查。建立监督检查机制，对医疗机构的医疗服务行为、费用控制情况等进行定期检查，确保改革政策落实到位。（四）做好风险防控。制定风险防控预案，对改革过程中可能出现的问题进行预判和应对，确保改革平稳有序推进。七、过渡期安排（一）政策衔接。在改革过渡期内，继续执行原有的支付方式，同时逐步过渡到DRG/DIP支付方式。（二）费用衔接。过渡期内，医疗机构的费用结算按照原有方式执行，同时逐步过渡到按照DRG/DIP分值结算。（三）评价衔接。过渡期内，医疗机构的绩效考核评价按照原有标准执行，同时逐步过渡到按照DRG/D