2025年病历书写基本规范考核题库及答案

2025年病历书写基本规范考核题库及答案一、单项选择题1.根据国家卫健委《病历书写基本规范》，下列不属于病历书写基本原则的是（）A.客观真实B.准确完整C.可事后无痕迹修改原记录D.清晰规范答案：C解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，所有修改必须符合规范要求，不得进行无痕迹追溯性修改，所有修改需留痕、签名并注明修改时间，因此C错误。2.因抢救急危急诊患者未能及时书写病历的，抢救记录的法定补记时限为抢救结束后（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内答案：C解析：《病历书写基本规范》第二十二条明确规定，急诊抢救记录因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记原因及补记时间。3.完整入院记录应当由经治医师在患者入院后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：规范明确要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内出入院记录也需在此时限内完成。4.首次病程记录的法定完成时限为患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：A解析：首次病程记录是对患者入院时病情的初步评估与诊疗方案制定，必须在患者入院后8小时内完成。5.下列关于病历错字修改的操作，符合规范要求的是（）A.修改时刮除原字迹，保留新记录即可B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间与修改人签名C.上级医师可以直接修改下级医师错误，无需签名D.电子病历修改后无需保留修改痕迹答案：B解析：规范明确要求，病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，同时注明修改时间，由修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹，电子病历修改必须全程留痕，因此B正确。6.对于病情稳定的慢性疾病住院患者，日常病程记录的最低记录频率为（）A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次答案：C解析：日常病程记录的频率要求为：病危患者随时记录，每天至少1次；病重患者至少每2天1次；病情稳定的慢性病患者至少每3天记录1次，因此C正确。7.出院记录的法定完成时限为（）A.出院前12小时内B.患者出院后24小时内C.患者出院后48小时内D.患者出院后1周内答案：B解析：出院记录应当在患者办理出院手续后24小时内完成，归入住院病历档案。8.根据《电子病历应用管理规范》，下列关于电子签名的说法正确的是（）A.试用期医师书写的电子病历，无需上级医师签名即可生效B.实习医师可独立书写电子病历并签名生效C.经合法授权的电子签名与手写签名具有同等法律效力D.电子病历仅需录入医师姓名，无需签名答案：C解析：实习、试用期医务人员书写的电子病历，必须经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效；经实名认证和授权的电子签名，法律效力等同于手写签名，因此C正确。9.常规死亡病例讨论记录的法定完成时限为患者死亡后（）A.24小时内B.3天内C.1周内D.2周内答案：C解析：死亡病例讨论记录一般应当在患者死亡后1周内完成，死因不明或者存在医疗争议的，应当在48小时内启动讨论，常规病例的法定时限为1周内。10.下列关于主诉书写的要求，说法错误的是（）A.准确反映患者主要不适及持续时间B.一般不超过20个字C.所有情况都可直接使用诊断名称作为主诉D.多个主诉按发病时间顺序排列答案：C解析：主诉是患者最主要的痛苦或最明显的症状、体征，仅当患者无任何自觉症状，仅体检发现异常时，才可将诊断作为主诉，常规情况下不能直接使用诊断名称替代症状描述，因此C错误。11.对病危住院患者的日常病程记录要求为（）A.根据病情变化随时记录，每天至少记录1次B.每班必须记录1次C.每6小时记录1次D.仅在病情变化时记录，无频率要求答案：A解析：规范要求，病危患者需根据病情变化随时记录病程，且每天至少记录1次，记录时间需具体到分钟，因此A正确。12.常规手术记录的完成要求为（）A.手术结束后即时由手术者完成书写B.手术结束后6小时内完成C.手术结束后12小时内完成D.手术结束后24小时内完成答案：A解析：手术记录应当由手术主刀医师在手术结束后即时完成，特殊情况由第一助手书写时，必须经手术主刀医师审阅签名，因此A正确。13.下列关于知情同意书签字的要求，正确的是（）A.患者无法签字时，委托近亲属签字无需书面授权B.患者昏迷无法取得意见，经治医师可直接实施手术C.具有完全民事行为能力的患者，应当由本人签字同意D.只要家属签字即可，无需患者本人签字答案：C解析：具有完全民事行为能力的患者，知情同意应当由本人签字；患者无法签字的，需要有书面授权委托代理人签字；患者昏迷无法取得意见又无家属在场的，需经医疗机构负责人或授权负责人批准后才可实施手术，因此C正确。14.术后首次病程记录的完成时限要求为（）A.术后即时完成B.术后6小时内完成C.术后12小时内完成D.术后24小时内完成答案：A解析：术后首次病程记录需要记录手术情况、术后病情评估与后续诊疗方案，应当在患者返回病房后即时由参与手术的医师完成书写。15.门诊病历的法定最低保存年限为（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》，门诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年，因此B正确。二、多项选择题1.下列属于病历书写基本要求的有（）A.手写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可使用蓝黑色油水圆珠笔B.所有病历应当由对应负责的医务人员签名C.进修、试用期医务人员书写的病历，需经本机构注册医师审阅修改并签名D.病历书写应当使用中文通用的医学术语，规范使用缩写答案：ABCD解析：上述四项均符合病历书写的基本规范要求。2.现病史必须包含的核心内容有（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.发病的诱因与可能病因D.既往诊治经过与发病以来的一般情况答案：ABCD解析：完整现病史应当包含：起病情况与患病时间、主要症状特点、诱因与病因、伴随症状、诊治经过、发病以来的饮食睡眠精神等一般情况，四项均正确。3.急诊抢救记录必须包含的内容有（）A.抢救时间精确到分钟B.患者病情变化过程C.具体实施的抢救措施D.参与抢救的医务人员姓名与职称答案：ABCD解析：规范要求抢救记录必须完整记录上述内容，时间必须精确到分钟，确保抢救过程可追溯，四项均正确。4.下列关于电子病历管理的说法，正确的有（）A.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，保留所有操作修改痕迹B.已经归档的电子病历不得随意修改，确需修改的需按流程审批并留痕C.打印后的纸质电子病历与原电子病历具有同等法律效力D.医疗机构应当定期对电子病历数据进行备份，保障数据安全答案：ABCD解析：上述四项均符合《电子病历应用管理规范》的要求。5.本医疗机构内转科治疗时，必须书写的病历记录有（）A.转出记录（转出科室书写）B.转入记录（转入科室书写）C.转院记录D.再次入院记录答案：AB解析：患者在本医疗机构内转科治疗，转出科室需书写转出记录，转入科室需在24小时内完成转入记录，转院适用于转往其他医疗机构，因此AB正确。6.死亡记录必须包含的核心内容有（）A.入院时间、死亡时间（精确到分钟）B.入院诊断C.诊疗经过与抢救过程D.死亡原因与死亡诊断答案：ABCD解析：死亡记录是患者住院诊疗的总结，必须包含上述所有核心内容，死亡时间必须精确到分钟，四项均正确。7.医嘱书写的规范要求包括（）A.医嘱内容应当清晰整齐，不得随意涂改B.取消医嘱应当标注“取消”字样，由开具医师签名并注明时间C.长期医嘱与临时医嘱应当分别归类书写D.抢救时的口头医嘱，执行后医师应当在6小时内补开医嘱答案：ABCD解析：口头医嘱仅在抢救或手术中使用，执行后医师必须在抢救结束后6小时内补开医嘱，上述四项均符合医嘱管理规范。8.下列关于知情同意书的适用范围，正确的有（）A.开展手术治疗需要签署知情同意书B.开展特殊检查、特殊治疗需要签署知情同意书C.开展临床试验需要签署知情同意书D.常规体格检查不需要签署知情同意书答案：ABCD解析：侵入性操作、特殊诊疗、手术、临床试验都需要签署知情同意书，常规普通检查不需要，四项均正确。9.住院病历的法定组成部分包括（）A.体温单、医嘱单B.入院记录、病程记录C.术前讨论记录、手术记录D.出院记录、死亡病例讨论记录答案：ABCD解析：上述所有内容均属于住院病历的法定组成部分，四项均正确。10.下列关于病历查阅与保密的要求，正确的有（）A.仅参与诊疗的医务人员可查阅患者病历，其他人员未经批准不得查阅B.除法定情形外，不得向第三方提供患者病历C.患者本人有权申请复印、复制本人的病历资料D.科研教学使用病历的，必须隐去患者个人身份信息答案：ABCD解析：上述四项均符合《医疗纠纷预防和处理条例》《个人信息保护法》对病历管理的要求。三、判断题1.口头医嘱执行前，护士应当复述一遍医嘱内容，核对无误后方可执行。（）答案：正确解析：抢救或手术中使用口头医嘱，护士必须复述确认无误后才可执行，执行后留存安瓿，医师及时补开医嘱。2.归档后的住院病历，任何人不得修改，确需修正错误的，必须按规定流程申请修改并保留修改痕迹。（）答案：正确解析：已经归档的病历不得随意修改，发现错误需要修正的，需经医疗机构管理部门批准，修改后保留痕迹，注明修改原因。3.患者为12岁未成年人，手术知情同意书应当由患者本人签字同意。（）答案：错误解析：未成年患者不具备完全民事行为能力，知情同意书应当由其法定监护人签字同意。4.死亡病例讨论记录需要记录所有参与讨论人员的主要意见，不能仅记录最终结论。（）答案：正确解析：死亡病例讨论需要完整记录讨论过程、不同意见与最终结论，确保讨论内容可追溯。5.病历中所有的日期时间都应当使用公历，急诊、抢救、死亡时间需要精确到分钟。（）答案：正确解析：规范要求所有医疗记录时间使用公历，核心医疗行为时间必须精确到分钟。6.上级医师查房记录需要包含查房时间、查房医师职称、病情分析与诊疗意见，无需上级医师签名。（）答案：错误解析：上级医师查房记录完成后，必须由查房医师或记录医师签名，确认记录内容有效。7.再次入院记录需要简要记录既往住院的诊疗经过，重点描述本次发病的情况。（）答案：正确解析：再次入院针对同一疾病再次入院的，可简化既往病史描述，重点记录本次发病诊疗过程。8.为了保持病历整洁，出现错字后可以用涂改液覆盖原错字，重新书写正确内容。（）答案：错误解析：不得使用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹，错字必须用双线划改，保留原记录可辨。9.患者病情稳定，术后第1天、第3天各记录一次病程，符合规范要求。（）答案：正确解析：病情稳定的术后患者至少每3天记录一次，上述频率符合要求。10.进修医师可以独立书写病历并签名生效，无需上级医师审核。（）答案：错误解析：进修医师未在本医疗机构注册执业，其书写的病历必须经过本机构注册执业医师审阅签名后才可生效。四、案例分析题1.案例：患者男性，65岁，因“突发昏迷1小时”于2025年3月10日凌晨2:00送入某院急诊，值班医师同时处理2名车祸外伤患者，未能及时书写病历，凌晨4:30患者抢救无效死亡，值班医师于当日上午11:00补记抢救记录，补记时刮除了原手写的模糊字迹，重新书写后仅签名，未标注补记时间与补记原因。问题：请指出该案例中医务人员病历书写的违规行为。参考答案：共存在4项违规行为：（1）抢救记录补记超时：规范要求抢救结束后6小时内补记，本案抢救结束时间约为凌晨4:30，补记时间为上午11:00，超过6小时法定时限；（2）病历修改不符合规范：采用刮除原有字迹的方式修改，掩盖了原记录内容，违反了错字双线划改、保留原记录可辨的要求；（3）补记记录未按要求标注信息：规范要求补记抢救记录必须注明补记时间与补记原因，本案未履行该要求；（4）急诊接诊未及时完成初步记录：患者凌晨2:00入院，至抢救结束未完成初步急诊病历书写，不符合急诊病历及时书写的要求。2.案例：患者女性，42岁，因“胆囊结石”入住普外科，管床医师为第一年试用期住院医师，术前由该住院医师独立完成术前小结、签署手术知情同意书，知情同意书仅由住院医师签名，患者本人签字；术前讨论仅记录了“同意行腹腔镜胆囊切除术”的结论，未记录参与讨论人员的具体意见；术后患者病情稳定，管床医师因外出学习，术后第4天一次性补写了术后前3天的病程记录。问题：请指出本案中病历