（2025）MASCC、ISOO临床实践声明：血液恶性肿瘤和CAR-T细胞治疗前的牙科评估和管理解读

2025MASCC、ISOO临床实践声明：血液恶性肿瘤和CAR-T细胞治疗前的牙科评估和管理解读国际支持肿瘤护理学会（MASCC）联合国际口腔肿瘤学会（ISOO）2025年更新发布针对血液恶性肿瘤CAR-T细胞治疗术前牙科评估与管理的临床实践声明，填补了该领域缺乏统一规范的空白，为临床降低CAR-T治疗后口腔感染并发症、改善患者预后提供了循证依据，本文对声明核心内容进行解读。一、声明更新的背景与价值CAR-T细胞治疗近年在复发难治性血液恶性肿瘤中取得突破性疗效，临床应用范围持续扩大，但该治疗方案存在固有风险：治疗前需行淋巴清除预处理，治疗后普遍存在免疫重建延迟，部分患者合并细胞因子释放综合征（CRS）进一步加重免疫紊乱，口腔隐匿性感染灶在术后进展为严重感染、脓毒症的风险远高于常规化疗。既往临床实践中，CAR-T术前牙科评估长期存在不规范问题：部分中心对术前口腔评估重视不足，遗漏无症状隐匿感染灶，导致术后爆发严重感染，甚至被迫中断CAR-T治疗；部分中心过度强调感染防控，常规拔除无炎症的种植体、固定修复体，增加患者不必要的创伤与经济负担。此次MASCC/ISOO声明专门针对血液恶性肿瘤CAR-T术前口腔管理分层细化推荐，是全球首个针对该场景的专项临床实践声明，具有重要的临床指导意义。二、声明核心推荐要点解读1.评估时机与适用人群声明明确推荐：所有计划接受CAR-T细胞治疗的血液恶性肿瘤患者，无论CAR-T来源（自体/异体）、肿瘤分期，均需在淋巴清除预处理启动前完成全面牙科评估。最佳干预时机为预处理开始前1~2周，该时间窗既可以保证有创牙科操作后创面充分愈合，避免带创进入免疫抑制阶段，又不会过度延迟CAR-T治疗启动，避免影响肿瘤控制效果。即使是疾病快速进展需要紧急启动CAR-T治疗的患者，也不能省略牙科评估，至少需要完成急性感染排查与应急处理。2.评估内容与风险分层声明规范了术前评估的核心内容，分为三个模块：首先是全面口腔专科检查，需要覆盖全口牙体、牙周、黏膜、颌面部软组织，重点排查无症状隐匿性感染灶，如慢性根尖周炎、埋伏阻生齿、隐匿性冠周炎、不良修复体隐匿刺激等，此类病灶无明显临床症状，但免疫抑制下极易快速进展为脓肿。其次是影像学评估，推荐常规行全口曲面断层片检查，怀疑根尖病变、埋伏牙的患者可行锥形束CT（CBCT）检查，不推荐常规行大剂量辐射的大范围影像学检查。最后是感染风险分层，根据评估结果将患者分为三个层级：低危：无活动性口腔病变，仅存在功能良好、无炎症的修复体、种植体，术后感染风险极低；中危：存在轻度活动性病变，如浅龋、轻度牙龈炎，无急性感染征象；高危：存在重度牙周炎、根尖周脓肿、急性冠周炎、活动性口腔黏膜感染、颌骨间隙感染，术后发生严重感染的风险极高。3.分层处理原则针对不同风险层级，声明给出了个体化处理推荐：高危病变：必须在预处理启动前完成彻底处理，包括脓肿切开引流、感染患牙拔除、根尖刮治、系统抗感染治疗，处理后观察1~2周确认创面愈合、感染控制后再启动预处理，避免感染残留；中危病变：推荐尽可能在预处理前完成根治处理，如浅龋充填、全口洁治、局部抗炎，无法在窗口期完成的复杂治疗，可先通过局部抗炎控制症状，待CAR-T治疗后免疫功能重建完成再行根治；低危病变：不需要提前行有创干预，功能良好、无周围炎症的种植体、固定修复体、正畸装置不需要常规拔除或拆除，仅需做好口腔卫生指导、定期监测即可，纠正了既往“所有种植体需提前拔除”的错误观点。针对紧急启动CAR-T治疗、无法等待1~2周愈合的特殊情况，声明推荐优先处理急性活动性脓肿等可能危及生命的感染灶，仅做应急抗炎处理，非急性病变延迟至CAR-T治疗后处理，术后加强口腔监测与预防性抗感染，平衡了肿瘤治疗时机与感染防控的需求。4.特殊人群管理针对异基因造血干细胞移植后复发接受CAR-T治疗的患者，多数合并不同程度口腔移植物抗宿主病（GVHD），声明推荐评估时重点评估GVHD活动度，活动性GVHD需先通过全身/局部治疗控制病情，再进行有创牙科操作，避免操作诱发GVHD加重或创面不愈合。针对老年合并糖尿病、高血压等基础疾病的患者，推荐术前将血糖、血压控制在安全范围，操作中减少创伤，术后加强抗感染，降低出血感染风险。三、对国内临床实践的启示国内CAR-T治疗临床应用增长迅速，但多数中心尚未将标准化牙科评估纳入CAR-T术前常规流程，多学科协作机制不完善，感染防控不规范问题较为突出。此次2025MASCC/ISOO声明对国内临床的启示主要有三点：第一，明确了术前牙科评估的必要性，应将牙科管理纳入CAR-T治疗标准化流程，建立血液科与口腔科的常规多学科协作机制，在治疗启动前完成评估干预；第二，推广风险分层管理理念，在保证治疗安全的前提下减少不必要的有创干预，降低患者创伤与医疗负担，避免过度治疗或治疗不足；第三，给出了灵活的特殊