（2025）SCA实践建议：心脏外科手术患者术后疼痛的管理解读

2025SCA实践建议：心脏外科手术患者术后疼痛的管理解读一、背景与临床意义心脏外科手术因手术创伤大、胸骨切开或胸腔入路的侵袭性操作，术后常伴随中至重度疼痛，若未得到有效控制，将直接影响患者术后康复进程。一方面，疼痛可引发交感神经兴奋，导致心率加快、血压升高，增加心肌氧耗，加重心脏负荷，甚至诱发心肌缺血、心律失常等心血管不良事件；另一方面，疼痛会抑制患者有效咳嗽、深呼吸，增加肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症的发生风险，延长住院时间。此外，未充分控制的急性疼痛还可能转为慢性术后疼痛（CPSP），发生率可达10%-30%，严重影响患者长期生活质量。2025年美国胸外科医师协会（SCA）发布的心脏外科术后疼痛管理实践建议，在2020版基础上结合最新循证医学证据，进一步明确了疼痛管理在加速康复外科（ERAS）中的核心地位，强调从术前评估到术后随访的全周期管理，为临床提供了更精准、个体化的实践指导，旨在通过优化疼痛管理策略，降低并发症发生率，缩短住院时长，提升患者康复体验。二、疼痛评估的精准化策略疼痛评估是疼痛管理的前提，2025SCA建议强调“精准化、动态化、个体化”的评估原则，覆盖围手术期全流程：术前全面评估：需采集患者基础疼痛病史、慢性疼痛病史、镇痛药物使用史（包括阿片类药物耐受情况），同时评估心理状态（焦虑、抑郁评分）、肝肾功能、呼吸功能等，识别疼痛高风险人群（如慢性疼痛史、术前焦虑、女性患者），提前制定应对方案。术中实时监测：术中需通过麻醉深度监测（如BIS值）与伤害性刺激监测（如NI指数）相结合，精准判断患者镇痛需求，避免麻醉过深或镇痛不足，减少术中应激反应对心脏的不良影响。术后动态评估：术后即刻至转出ICU前，每2-4小时评估一次疼痛强度，可采用数字疼痛评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）；对于认知障碍、无法自我表达的患者，采用重症监护疼痛观察工具（CPOT）、行为疼痛量表（BPS）进行客观评估。转出普通病房后，每日评估至少2次，同时关注疼痛对睡眠、活动的影响，调整镇痛方案。三、多模式镇痛的优化方案多模式镇痛是2025SCA建议的核心策略，通过联合不同作用机制的镇痛方法，减少单一药物的用量，降低不良反应发生率，提升镇痛效果：药物镇痛的合理组合：阿片类药物：作为基础镇痛药物，推荐采用静脉患者自控镇痛（PCIA），根据患者体重、疼痛评分个体化设定剂量，避免大剂量使用导致的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应；对于阿片类耐受患者，可增加非阿片类药物的占比。非阿片类镇痛药物：优先使用对乙酰氨基酚（每日剂量不超过3g），联合非甾体类抗炎药（NSAIDs）需评估患者肾功能、胃肠道风险，避免在术后48小时内大剂量使用选择性COX-2抑制剂，降低心血管事件风险。辅助镇痛药物：加巴喷丁、普瑞巴林可用于预防慢性术后疼痛，术前1-2天开始使用，术后持续3-7天；地塞米松等糖皮质激素可减轻炎症反应，减少阿片类药物用量，同时预防恶心呕吐。局部镇痛技术：推荐采用胸骨旁神经阻滞、胸椎旁神经阻滞、切口浸润镇痛等局部镇痛方法，可显著降低术后阿片类药物用量，尤其是在胸骨切开手术患者中，局部镇痛的获益更为明显。非药物镇痛的补充应用：包括早期床上活动、呼吸功能锻炼等物理治疗，放松训练、认知行为疗法等心理干预，以及音乐疗法、芳香疗法等，可有效缓解患者焦虑情绪，增强药物镇痛效果。个体化镇痛方案制定：根据患者手术类型（如CABG、瓣膜置换、心脏移植）、疼痛风险因素、基础疾病情况，制定个性化的镇痛路径，例如心脏移植患者需考虑免疫抑制剂与镇痛药物的相互作用，调整药物选择与剂量。四、特殊人群的疼痛管理要点2025SCA建议针对不同人群的生理病理特点，提出了针对性的疼痛管理策略：老年患者（≥65岁）：老年患者肝肾功能减退，药物代谢减慢，需减少阿片类药物初始剂量，优先选择非阿片类药物与局部镇痛技术；同时密切监测精神状态，避免使用可能诱发谵妄的药物，如哌替啶。儿童患者：根据年龄选择合适的评估工具，如婴儿用面部表情疼痛量表（FPS-R）、儿童行为疼痛量表（FLACC）；药物剂量需根据体重或体表面积精准计算，优先使用对乙酰氨基酚，谨慎使用阿片类药物，避免呼吸抑制风险。合并慢性疼痛患者：术前需调整慢性疼痛治疗方案，避免突然停用阿片类药物导致的戒断反应；术后优先采用多模式镇痛，衔接术前慢性疼痛治疗药物，逐步过渡至常规镇痛方案。重症监护（ICU）患者：需平衡镇痛与镇静的关系，采用“镇痛优先”的策略，避免过度镇静导致的肌无力、呼吸机依赖；每日进行镇静唤醒试验，评估患者疼痛状态，调整镇痛药物剂量。五、质量改进与安全监测2025SCA建议强调建立疼痛管理的质量控制体系，确保镇痛效果与安全的平衡：镇痛效果的量化指标：设定目标疼痛评分（如NRS≤3分），监测镇痛药物日均用量、患者活动能力恢复情况、睡眠质量及患者满意度，作为评估镇痛效果的核心指标。不良事件的主动监测：重点监测阿片类药物相关的呼吸抑制、恶心呕吐、便秘，NSAIDs相关的肾功能损伤、胃肠道出血，以及局部镇痛导致的神经损伤等不良事件，建立不良事件上报与分析机制。多学科团队协作：建立由外科医师、麻醉医师、疼痛科医师、护士、康复师组成的多学科疼痛管理团队，