（2025）加拿大共识建议：多发性硬化一线使用更高效的疾病修饰治疗解读

2025加拿大共识建议：多发性硬化一线使用更高效的疾病修饰治疗解读多发性硬化（MultipleSclerosis，MS）是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为核心特征的自身免疫性疾病，好发于18-40岁青壮年，是导致年轻人群神经功能残疾的首要非创伤性病因之一。疾病修饰治疗（DiseaseModifyingTherapy，DMT）是MS长期管理的核心方案，2025年加拿大MS共识组更新治疗推荐，明确提出复发型多发性硬化（RMS）一线优先选用更高效DMT，这一更新打破了延续十余年的升阶梯治疗传统理念，对全球MS诊疗实践都产生了重要影响，本文对该共识更新进行系统解读。一、共识更新的背景与循证基础既往全球范围内MS治疗普遍采用升阶梯策略：即对于初诊MS患者，一线优先选择中低效DMT，仅在患者出现复发、疾病进展时升级为高效DMT。这一策略的核心逻辑是平衡疗效与安全性，认为高效DMT的免疫抑制强度更高，潜在感染、肿瘤等不良风险更高，因此倾向于晚用、限用。近年多项大样本长期随访研究为治疗策略调整提供了充分循证支撑：第一，多项为期5-10年的队列研究证实，MS早期的亚临床炎症活动是导致不可逆神经轴索损伤、脑容量丢失、远期残疾进展的核心驱动因素，发病前5年是干预的黄金窗口，此时控制炎症可以有效阻断不可逆损伤的发生，而延误强化治疗会导致永久预后损失。第二，多项真实世界研究显示，一线使用高效DMT相比升阶梯治疗，能够降低40%-60%的年复发率，延缓残疾进展的风险降低30%以上，脑容量丢失速度降低近一半，远期预后获益明确。第三，长期安全性数据显示，目前临床常用的高效DMT（如抗CD20单抗、那他珠单抗等）在规范筛查、规律监测的前提下，严重不良事件发生率处于可控范围，整体获益风险比显著优于中低效DMT。基于上述证据，加拿大MS共识组启动了本次共识更新，调整了一线治疗推荐。二、本次共识的核心推荐内容2.1适用人群与推荐等级本次共识明确，所有符合诊断的复发型多发性硬化，包括临床孤立综合征（CIS）、复发缓解型MS（RRMS），只要存在临床或影像学活动证据，均强烈推荐一线使用更高效DMT，推荐等级为A级，证据等级为1级。对于无明确活动证据的低危MS患者，也建议优先评估更高效DMT的获益，个体化选择治疗方案，仅对于合并严重基础疾病、获益风险比不佳的患者，才考虑保留中低效DMT。2.2更高效疾病修饰治疗的定义本次共识对DMT的分层进行了明确界定，更高效DMT指能够强效抑制中枢神经系统炎症活动、显著降低复发与残疾进展风险的DMT类别，主要包括：抗CD20单抗（奥瑞珠单抗、阿妥珠单抗等）、那他珠单抗、芬戈莫德、奥扎尼莫德等，其中抗CD20单抗因疗效明确、安全性可控，被共识列为一线首选的更高效DMT。2.3特殊人群的推荐针对既往争议较大的育龄期女性MS患者，本次共识也给出了明确推荐：对于有生育计划的女性RMS患者，在充分告知获益风险的前提下，可提前规划使用高效DMT，妊娠前按照规范停药即可，不推荐因生育计划刻意选择中低效DMT；对于妊娠期间出现疾病活动的患者，评估后可在严密监测下重启高效DMT治疗。对于老年初诊MS患者，共识也推荐根据疾病活动情况选用更高效DMT，无需因年龄刻意降阶梯。三、共识更新的临床理念转变本次共识更新不仅仅是治疗方案推荐的调整，更是MS诊疗核心理念的转变：第一，从“应对复发”转向“早期预防损伤”，传统升阶梯治疗以控制已经发生的临床复发为目标，而新策略强调早期阻断亚临床炎症，预防不可逆神经损伤的发生，从源头上改善远期预后。第二，从“优先安全性”转向“优先获益风险比”，新共识不再将安全性作为限制高效DMT一线使用的核心因素，而是强调在规范监测下，高效DMT的远期获益远超过潜在风险，整体获益风险比更优。第三，从“统一升阶梯”转向“个体化分层”，共识虽然推荐一线优先用更高效DMT，但也保留了个体化调整空间，针对低危、合并基础疾病的患者可以灵活调整，避免了过度治疗。四、对中国多发性硬化诊疗实践的启示本次加拿大共识更新对中国MS诊疗也有重要的参考价值：首先，理念层面，国内临床需要逐步更新MS治疗理念，重视发病早期的强化干预，改变“先低效后升级”的传统习惯，对于有活动证据的初诊患者，主动推荐更高效DMT，改善患者长期预后。其次，实践层面，随着多款高效DMT进入中国医保目录，药物可及性已经大幅提升，为一线使用更高效DMT提供了基础，但是需要结合中国人群的特征做好基线筛查：比如中国人群乙肝、结核感染率更高，用药前需要完善相关筛查，用药过程中做好监测，保障治疗安全。第三，患者管理层面，需要加强患者教育，让初诊患者充分理解早期高