（2025）意大利指南：多囊卵巢综合征患者不孕症的诊断和管理解读

2025意大利指南：多囊卵巢综合征患者不孕症的诊断和管理解读一、指南发布背景多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病，约70%的PCOS患者合并不孕，是女性无排卵性不孕的首要病因。2025年意大利生殖医学会（SIGO）更新发布了《PCOS相关不孕症诊断与管理临床实践指南》，针对既往指南的争议点进行了梳理更新，整合了近5年的高质量循证医学证据，为全球临床医师提供了更具实操性的诊疗推荐，本文对该指南的核心更新内容进行解读，为国内临床实践提供参考。二、诊断部分核心更新解读2.1诊断标准的细化调整本次指南依然沿用国际公认的鹿特丹PCOS诊断标准，即稀发排卵/无排卵、高雄激素临床表现或生化高雄、卵巢多囊样改变，三项中符合两项并排除其他病因即可诊断，但针对合并不孕诉求的PCOS人群，指南对诊断标准进行了细化补充。指南明确提出，不推荐单独依靠抗缪勒管激素（AMH）诊断PCOS，但对于月经不规律的疑似PCOS不孕患者，AMH＞3.4ng/ml可作为卵巢多囊样改变的辅助诊断指标，该阈值比既往指南的模糊表述更具临床指导性，适合临床快速筛查。同时，指南强调，对于月经周期规律的患者，不能仅依靠AMH升高或卵巢多囊样超声表现诊断PCOS，必须确认存在排卵异常或高雄激素表现才可诊断。2.2分层诊断流程优化指南提出，PCOS合并不孕患者的诊断应遵循分层递进的评估流程，避免漏诊和过度诊断：第一步，排除其他导致无排卵性不孕的病因，包括高泌乳素血症、甲状腺功能异常、下丘脑性闭经、早发性卵巢功能不全、先天性肾上腺皮质增生等；第二步，评估排卵功能，指南明确，对于月经周期＞35天或闭经的患者，可直接判定为稀发排卵/无排卵，无需额外进行连续排卵监测，减少不必要的医疗支出；对于月经周期处于21-35天的疑似患者，推荐通过经阴道超声连续监测排卵，或月经周期黄体中期孕激素测定来确认排卵状态；第三步，代谢与全身状况评估，指南强调，PCOS不孕患者的代谢异常不仅会降低受孕概率，还会显著增加流产、妊娠期并发症等不良妊娠结局风险，因此所有PCOS不孕患者必须完成空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、血脂测定，并计算HOMA-IR评估胰岛素抵抗，对于BMI≥25kg/m²的患者，必须行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），明确是否存在糖尿病前期或显性糖尿病；第四步，同步男方生育力评估，指南特别补充，不孕症属于夫妻双方共同疾病，对于PCOS女性，初诊时就需要同步完成男方精液分析，避免仅针对女方检查而延误诊疗时机，该补充修正了既往临床中只关注女方的常见误区。三、管理部分核心推荐解读3.1生活方式干预为一线基础管理指南再次明确，将生活方式干预放在PCOS合并不孕管理的一级推荐位置，所有PCOS不孕患者，无论体重是否正常，都需要进行生活方式调整。对于超重/肥胖的PCOS不孕患者，指南推荐减重目标为体重降低5%-10%，该幅度即可显著改善排卵频率、提高自然受孕率，不推荐快速减重，推荐安全减重速度为每周0.5-1kg，通过饮食控制联合规律运动实现。饮食方面，指南优先推荐地中海饮食模式，明确不推荐每日热量＜800kcal的极端低热量饮食，避免影响内分泌状态和卵母细胞质量；运动方面，推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，联合每周2次抗阻运动，改善体成分和胰岛素敏感性。对于体重正常的PCOS不孕患者，指南也推荐规律生活方式干预，可改善代谢状态，提高受孕概率，降低妊娠并发症风险。3.2促排卵药物推荐优先级明确对于生活方式干预后仍未恢复排卵受孕的患者，指南明确推荐来曲唑作为PCOS不孕促排卵的一线首选药物，证据等级为1A级，多个大型RCT研究证实，相比传统克罗米芬，来曲唑的活产率、排卵率更高，多胎妊娠率更低，因此优先推荐。具体用药方案推荐为：月经周期第2-5天起始给药，每日剂量2.5-7.5mg，连续用药5天，最大日剂量不超过7.5mg，避免过度刺激。对于来曲唑抵抗的患者，指南明确了二线方案选择：首先，可联合二甲双胍，但二甲双胍仅推荐用于合并胰岛素抵抗或糖耐量异常的PCOS患者，不推荐常规用于所有PCOS不孕患者，二甲双胍单独使用的促排卵效果弱于来曲唑，仅作为联合辅助用药；其次，可改用低剂量递增的促性腺激素（Gn）作为二线促排卵方案，指南强调，Gn促排卵必须进行密切的超声监测，及时调整剂量，降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）和多胎妊娠的发生风险。本次指南新增了GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）的推荐，明确对于合并BMI≥30kg/m²的肥胖/胰岛素抵抗PCOS不孕患者，可在促排卵前使用GLP-1RA干预3-6个月，可显著改善体重、胰岛素抵抗，恢复自发排卵，提高后续促排卵和妊娠的成功率，该推荐整合了近年GLP-1RA在PCOS领域的多项循证证据，为重度肥胖PCOS患者的孕前管理提供了新选择。3.3手术与辅助生殖技术推荐更新指南不推荐常规使用卵巢打孔术治疗PCOS不孕，仅对于药物促排卵反复失败，同时因其他指征需要行腹腔镜盆腔探查的患者，可考虑术中同期行卵巢打孔术，不推荐开腹卵巢打孔，也不推荐将卵巢打孔作为二线促排卵方案，因为其创伤较大，存在盆腔粘连、卵巢储备下降的风险。对于一线、二线促排卵失败，或合并其他不孕因素（如输卵管梗阻、严重男方不育）的PCOS患者，推荐进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。指南特别明确，PCOS患者IVF促排卵优先推荐拮抗剂方案，相比传统长方案，拮抗剂方案的OHSS发生风险显著降低，临床妊娠率和活产率相当，因此作为首选方案。对于高OHSS风险的PCOS患者（AFC＞15个、AMH＞3.5ng/ml），推荐采用全胚冷冻策略，择期行冻胚移植，可进一步降低OHSS风险，提高活产率。同时指南明确，不推荐常规为PCOS患者行着床前遗传学筛查（PGS），仅当夫妻双方存在明确染色体异常或反复流产等指征时才推荐使用。对于高OHSS风险且不愿意接受常规IVF的PCOS患者，未成熟卵体外成熟（IVM）技术可作为替代选择，其活产率接近常规IVF，OHSS风险极低，可根据患者意愿选择。3.4全程代谢管理与妊娠安全推荐本次指南特别强调全程代谢管理的理念，PCOS患者孕前纠正代谢异常可显著降低流产、妊娠期糖尿病、早产、子痫前期等不良妊娠结局的发生风险，因此推荐所有PCOS不孕患者在受孕前控制好血糖、血脂、体重，代谢状态稳定后再启动备孕。妊娠后也需要定期监测代谢指标，及时干预异常，保障母儿安全。四、指南亮点与临床启示本次2025意大利SIGO指南的核心亮点体现在四个方面：一是细化了PCOS合并不孕的诊断流程，明确了关键指标的诊断阈值，强调了夫妻同步评估的重要性，修正了临床常见的诊断误区；二是及时整合了新型药物GLP-1RA的循证证据，拓展了PCOS合并不孕孕前管理的选择，为重度肥胖患者提供了更有效的干预方案；三是明确了不同干预方案的优先级，始终将安全性放在首位，减少了过度医疗的发生；四是突出了全