居民健康档案表格表单填写规范专家讲座

居民健康档案表单目录居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表接诊统计表会诊统计表双向转诊表居民健康档案信息卡填表基本要求目录第1页1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理统计表（图、卡）（见各专题服务规范相关表单） 4.10～36个月儿童健康管理统计表 4.1.1新生儿家庭访视统计表 4.1.21岁以内儿童健康检验统计表 4.1.31～2岁儿童健康检验统计表 4.1.43岁儿童健康检验统计表居民健康档案表单目录第2页

4.1.5儿童生长发育监测图 4.1.5.1男童年纪别体重 4.1.5.2男童年纪别身长 4.1.5.3女童年纪别体重 4.1.5.4女童年纪别身长4.2孕产妇健康管理统计表 4.2.1第1次产前随访服务统计表 4.2.2第2～5次产前随访服务统计表 4.2.3产后访视统计表 4.2.4产后42天健康检验统计表居民健康档案表单目录第3页

4.3预防接种卡 4.4高血压患者随访服务统计表 4.52型糖尿病患者随访服务统计表 4.6重性精神疾病患者管理统计表 4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2重性精神疾病患者随访服务统计表5.其它医疗卫生服务统计表 5.1接诊统计表 5.2会诊统计表6.居民健康档案信息卡居民健康档案表单目录第4页居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□

居民健康档案

姓名：.现住址：.户籍地址：.联络电话：.乡镇（街道）名称：.村（居）委会名称：.建档单位：.建档人：.责任医生：.建档日期：年月日第5页个人基本信息表个人基本信息表姓名：住址编号□□□-□□-□□□□-□□性别0未知性别1男2女9未说明性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联络人姓名联络人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位责任人2专业技术人员3办事人员和相关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及相关人员7军人8不便分类其它从业人员□婚姻情况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明婚姻情况□医疗费用支付方式1城镇职员基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其它□/□/□药品过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其它□/□/□/□（下接续表）第6页个人基本信息表既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其它法定传染病12其它□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1

时间

/名称2

时间.□外伤1无2有：名称1

时间

/名称2

时间.□输血1无2有：原因1

时间

/原因2

时间.□家族史父亲□/□/□/□/□/□

母亲□/□/□/□/□/□

弟兄姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其它遗传病史1无2有：疾病名称

□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其它残疾□/□/□/□/□/□（接上表）第7页个人基本信息表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。假如居民个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国家标准分为未知性别、男、女及未说明性别。3．出生日期：依据居民身份证出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填写，如19490101。4．工作单位：应填写当前所在工作单位全称。离退休者填写最终工作单位全称；下岗待业或无工作经历者须详细注明。第8页个人基本信息表

5．联络人姓名：填写与建档对象关系紧密亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接收国内外教育所取得最高学历或现有水平所相当学历。9．药品过敏史：表中药品过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其它药品过敏，请在其它栏中写明名称，能够多项选择。第9页个人基本信息表

10．既往史：包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过某种疾病，包含建档时还未治愈慢性病或一些重复发作疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明详细部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊疗疾病都应以一级及以上医院正式诊疗为依据，有病史卡以卡上疾病名称为准，没有病史卡应有证据证实是经过医院明确诊疗。能够多项选择。

第10页个人基本信息表

（2）手术填写曾经接收过手术治疗。如有，应填写详细手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生后果比较严重外伤经历。如有，应填写详细外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接收过输血。如有，应填写详细输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、弟兄姐妹、儿女）中是否患过所列出含有遗传性或遗传倾向疾病或症状。有则选择详细疾病名称对应编号数字，没有列出请在“.”上写明。能够多项选择。第11页健康体检表健康体检表姓名：编号□□□-□□-□□□□-□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力含糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其它.□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功效*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检验，总分.□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检验，总分.□（下接续表）第12页健康体检表生活方式体育锻炼锻炼频率1天天2每七天一次以上3偶然4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟情况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年纪岁戒烟年纪岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶然3经常4天天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始饮酒年纪岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其它.□/□职业暴露情况1无2有（详细职业从业时间年）毒物种类化学品.防护方法1无2有.毒物.防护方法1无2有.射线.防护方法1无2有.□□□□（下接续表）（接上表）第13页健康体检表（下接续表）（接上表）脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼

右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）听力1听见2听不清或无法听见□运动功效1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素从容7其它.□巩膜1正常2黄染3充血4其它.□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其它.□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常.□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其它.□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有.

□□第14页健康体检表查体腹部压痛：1无2有.包块：1无2有.肝大：1无2有.脾大：1无2有.移动性浊音：1无2有.□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其它.□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其它□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常.□阴道*1未见异常2异常.□宫颈*1未见异常2异常.□宫体*1未见异常2异常.□附件*1未见异常2异常.□其他*（下接续表）（接上表）第15页健康体检表（下接续表）（接上表）辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常规*血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L其它_________________________尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其它_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□肝功效*血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L肾功效*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血钾浓度

mmol/L血钠浓度

mmol/L血脂总胆固醇

.mmol/L甘油三酯

.mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

.mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

.mmol/L糖化血红蛋白*%第16页健康体检表（下接续表）（接上表）辅助检查乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□眼底*1正常2异常

.□心电图*1正常2异常

.□胸部X线片*1正常2异常

.□B超*1正常2异常

.□宫颈涂片*1正常2异常.□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□第17页健康体检表（下接续表）（接上表）现存主要健康问题脑血管疾病1未发觉2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其它.□/□/□/□/□肾脏疾病1未发觉2糖尿病肾病3肾功效衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其它.□/□/□/□/□心脏疾病1未发觉2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其它.□/□/□/□/□血管疾病1未发觉2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其它.□/□/□眼部疾病1未发觉2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其它.□/□/□神经系统疾病1未发觉2有.□其它系统疾病1未发觉2有.□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//第18页健康体检表（下接续表）（接上表）主要用药情况药品名称使用方法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123第19页健康体检表（接上表）健康评价1体检无异常□2有异常异常1.

异常2.

异常3.

异常4.

健康指导1定时随访2纳入慢性病患者健康管理3提议复查4提议转诊□/□/□/□危险原因控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6提议疫苗接种.7其它.填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等年度健康检验。第20页健康体检表

2．普通情况体质指数=体重（kg）/身高平方（m2）。老年人认知功效粗筛方法：告诉被检验者“我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检验者无法马上重复或1分钟后无法完整回想三件物品名称为粗筛阳性，需深入行“简易智力状态检验量表”检验。老年人情感状态粗筛方法：问询被检验者“你经常感到难过或抑郁吗”或“你情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需深入行“老年抑郁量表”检验。第21页健康体检表

3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行活动。不包含因工作或其它需要而必须进行活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采取详细锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”无须填写“日吸烟量”、“开始吸烟年纪”、“戒烟年纪”等。饮酒情况：“从不饮酒者”无须填写其它相关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写详细化学品、毒物、射线名或填不详。第22页健康体检表

4．脏器功效视力：填写采取对数视力表测量后详细数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检验者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检验时检验者脸应在被检验者视线之外），判断被检验者听力情况。运动功效：请被检验者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检验者运动功效。5．查体：如有异常请在横线上详细说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。第23页健康体检表

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检验。乳腺：主要问询乳房是否随月经有周期性疼痛，检验外观有没有异常，有没有异常泌乳及包块。妇科：外阴统计发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请详细描述。 阴道统计是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有没有异味等。宫颈统计大小、质地、有没有糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有没有接触性出血、举痛等。宫体统计位置、大小、质地、活动度；有没有压痛等。第24页健康体检表

附件统计有没有块物、增厚或压痛；若扪及块物，统计其位置、大小、质地；表面光滑是否、活动度、有没有压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别统计。6．辅助检验：该项目依据各地实际情况及不一样人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检验时应无偿检验项目。尿常规中“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”能够填写定性检验结果，阴性填“－”，阳性依据检验结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也能够填写定量检验结果，定量结果需写明计量单位。第25页健康体检表

血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检验时应检验项目，提议有条件地域为高血压患者提供该项检验。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检验项目，提议有条件地域为糖尿病患者提供该项检验。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，详细描述异常结果。其中B超写明检验部位。其它：表中列出检验项目以外辅助检验结果填写在“其它”一栏。 7．中医体质辨识该项由有条件地域基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训其它医务人员填写。第26页健康体检表

体质辨识方法：采取量表方法，依据中华中医药学会颁布《中医体质分类与判定标准》进行测评。依据不一样体质辨识，提供对应健康指导。8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响当前身体健康情况疾病。能够多项选择。9．住院治疗情况：指最近1年内住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请尤其说明。医疗机构名称应写全称。第27页健康体检表

10．主要用药情况：对长久服药慢性病患者了解其最近1年内主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，使用方法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种疫苗名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。第28页接诊统计表接诊统计表姓名：编号□□□-□□-□□□□-□□就诊者主观资料：就诊者客观资料：评定：处置计划：医生签字：

接诊日期：年月日第29页接诊统计表填表说明1．本表供居民因为急性或短期健康问题接收咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反应居民接收服务全过程为目标、依据居民接收服务详细情况填写。2．就诊者主观资料：包含主诉、咨问询题和卫生服务要求等。3．就诊者客观资料：包含查体、试验室检验、影像检验等结果。4．评定：依据就诊者主、客观资料作出初步印象、疾病诊疗或健康问题评定。5．处置计划：指在评定基础上制订处置计划，包含诊疗计划、治疗计划、病人指导计划等。第30页会诊统计表会诊统计表姓名：编号□□□-□□-□□□□-□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：

责任医生：.

会诊日期：

年

月

日医疗机构名称会诊医生签字

第31页会诊统计表填表说明1．本表供居民接收会诊服务时使用。2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊主要情况。3．会诊意见：责任医生填写会诊医生主要处置、指导意见。4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构会诊医生能够只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。第32页双向转诊表

双向转诊单----------------------------------------------

存根

患者姓名

性别

年纪

档案编号.家庭住址

联络电话.于

年

月

日因病情需要，转入

单位

科室

接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：现有患者

性别

年纪

因病情需要，需转入贵单位，请给予接诊。初步印象：

主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联络电话：

（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------第33页双向转诊表填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生依据患者病情做出初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施主要诊治办法。第34页双向转诊表

存根

患者姓名

性别

年纪

病案号.

家庭住址

联络电话.

于

年

月

日因病情需要，转回

单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：现有患者

因病情需要，现转回贵单位，请给予接诊。诊疗结果

住院病案号.

主要检验结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复提议：转诊医生（签字）： 联络电话：

（机构名称）年月日------------------------------------------------------------------第35