慢性肾脏病患者康复服务规范 编制说明

《慢性肾脏病患者康复服务规范》编制说明

1、标准制定背景及任务来源

流行病学显示，我国慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）

在人群的患病率为10.8%。CKD患者伴随着肾脏功能下降，将出现不同程

度的功能残疾，表现为抑郁、焦虑、心理及认知功能障碍、生活质量

（QualityofLife,QOL）评分的下降等，大大增加了CKD患者不良预后

的风险，给家庭和社会带来沉重的经济压力和护理负担。

解决CKD患者功能障碍的主要策略就是实施肾脏病康复（Renal

Rehabilitation，RR）计划，即集临床医疗、患者教育、健康咨询、饮食

管理及运动训练为一体的综合治疗，使CKD患者达到最佳的职业潜能、功

能状态及QOL的过程。

然而，我国RR起步相对较晚，医护人员RR专业知识不足，多数CKD

管理中心并未对患者提供必要的RR计划，亟待制定RR服务规范，便于CKD

管理中心规范开展RR相关工作。

标准计划下达部门：中国残疾人康复协会

年度和计划编号：2022年度，计划编号：T/CARD202210

标准主要起草单位：中国康复研究中心

主要起草人：马迎春，魏媛媛

主要分工：马迎春、魏媛媛主要起草作者，左力、李贵森、徐金升、

胡昭、何强、郭琪、余晨、陈孟华、蒋红利、王彩丽、赵占正、姚丽、邢

广群、沈颖、边学燕、裴华颖、林琼真、张丽红、王玲、薛兰芬、孙福云、

顾玥主要参与讨论的专家。

2、主要工作过程（各编制阶段不断进行补充）

（1）启动阶段：

2021.12—2022.1，成立标准编写小组，明确人员分工；按照要求查

—1—

阅文献，收集的各类撰写标准的资料及调研结果，确定了标准的研制原则，

讨论了标准的初步框架、结构。

（2）标准草案稿编制阶段（主要工作时间段及工作内容）

2022年2-4月，标准草案初稿的编写,由专人根据GB/T1.1－2020

《标准化文件的结构和起草规则》所规定的标准编写要求和格式起草。

（3）征求意见阶段（发出时间、数量、反馈意见人员和意见数量，主要

意见）

2022年4月底，标准稿件草案完成；

2022年5月，稿件初稿发给全国22名专家，全体撰稿专家对标准草

案审核、多次讨论、提出意见、并进行修订，形成了征求意见稿及编制说

明。

主要的反馈意见汇总包括以下内容：该规范的受众人群是肾科医护人

员还是康复工作者？患者是否需要住院才能实施肾脏病康复？规范的服

务对象包括哪些？功能障碍的评估标准包括哪些？总则完了应该开始写

流程？评定的项目由谁来完成？多长时间评定一次？康复的专家与临床

的专家有不同的理解思路？康复治疗的内容说的有点大，知情同意书不够

具体？

（4）审查阶段（审查会时间、地点、组织方、参加人数，投票表决情况，

主要修改意见）

2022年5月24日，由中国残疾人联合会康复协会对标准立项草案进

行立项审查，受疫情影响，立项审查会议以线上腾讯会议的方式进行，参

加评审的专家5名,全体专家一致通过标准草案立项。主要修改意见如下：

1、对标准文本中术语、缩略语等内容，按照GB/T1.1-2020要求编

制。

—2—

2、标准名称建议改为“慢性肾脏病患者康复服务规范”，与协会其

他康复服务保持一致，且标准内容包含有要求内容，用“规范”比“指南”

就更合适。

3、5和5.5标题一模一样，需要修改。

4、图1家庭随访右侧的箭头反了？

5、建议该指南增加终末期肾病患者互助内容，给这个患者群体增加

就业机会，促使其更好回归社会。

（5）报批阶段：

2022年7月

3、标准编制原则、依据和主要技术内容

本标准的编制严格按照GB/T1.1－2009《标准化工作导则第1部分：

标准的结构和编写原则》的要求进行编写。规定了慢性肾脏病

（chronickidneydisease,CKD）患者康复服务总原则、康复服务流程、

康复服务内容和建议、康复服务支持条件、康复质量控制等内容。为开展

成年CKD患者肾脏病康复（renalrehabilitation，RR）服务的相关机构

和专业服务人员提供规范化指导。

本标准中的主要内容制定依据主要包括：

1、范围

本文件规定了CKD患者康复服务总体原则、康复服务流程、康复服务

内容和建议、康复支持条件及康复质量控制等内容。

本文件适用于为成年慢性肾病患者提供RR服务的相关机构和专业服

务人员。

—3—

2、规范性引用文件

本规范所引用的国家有关规范、规程、标准均为现行且有效的，条文

中给出编号，以便于使用时查找。规范性引用文件包括：

GB24436康复训练器械安全通用要求

GB15982医院消毒卫生标准

3、术语和定义

本规范主要是界定了残疾人、康复、康复评定、慢性肾脏病、日常生

活活动能力和主管疲劳感觉评分等的术语和定义。

4、总体要求

本部分主要对RR服务原则、RR服务团队及团队的工作内容提出

要求。明确早期康复、循序渐进、个体化干预、综合康复的原则，开

展RR服务。

5、服务流程和服务内容

本部分为第5.2和5.3章，主要按照CKD患者RR服务的实际运行模

式提出工作流程与各阶段服务内容。内容是服务流程中每个环节的进一步

细化和说明，以有效指导机构和服务团队以及人员如何开展规范化RR服

务。同时，以参考附录的形式给出了操作过程中的记录表格。

6、档案管理

本部分为第5.3.1章，主要对客观、真实、准确、及时、完整编写医

疗文书和归档提出要求。

7、支持条件

本部分为第6章，对开展RR服务的医疗机构需具备的基础条件、人

—4—

员条件、环境和设备条件提出了具体要求。需具备合法经营资质，取得医

疗机构执业许可证，符合国家相关安全规定、消防的相关要求。具备开展

RR相适应的固定场所、配置符合国家安全标准的基础康复设备、材料，具

备与开展RR相适应的管理及专业人员。具备定期为社区、基层医院、CKD

患者及家属提供有针对性的培训、指导、转诊与服务等说明。

8、RR质量控制

本部分为第7章，主要对RR康复服务机构应建立RR服务相关规章制

度、质量考核评价制度、服务反馈以及应急预案内容提出要求。应根据RR

学科进展不断更新规章制度，根据日常工作中遇到未被规章制度覆盖的问

题，不断修订、完善和增加新的规章制度；定期对专业人员数量、水平及

RR实施状况进行评定，根据管理中存在的问题，制定整改方案；定期收集

患者及家属的意见和建议，做好RR服务质量反馈；建立应急预案，包括

RR实施过程中各种突发事件的预案、常见急性并发症的预案等。

4、预期达到的社会效益和行业发展的作用

本标准批准发布后，经宣贯、实施，将对医疗机构开展CKD患者RR

的规范化管理起到指导作用，降低CKD患者功能残疾，提升CKD患者生活

质量，减少住院率、死亡率，减少家庭和社会护理负担、大大降低医疗花

费，对构建和谐社会具有重要的实际意义，进一步促进我国肾脏病康复医

学事业的健康发展。

5．采用国际标准或国外先进标准程度的说明，以及国内、外同类产

品或标准的对比情况

无。

6、与现行法律、法规、标准的关系

本标准所涉及的相关标准是现行有效版本，引用的文件都能查阅，所

—5—

以与现行的法律、法规、标准是协调的。

7、重大分歧意见的处理经过和依据

无。

8、彻贯标准的措施和建议

目前国际上尚无相关标准可供借鉴，所以没有采用国际标准。

9、废止现行有关标准的建议

无。

10、标准中涉及专利的情况

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识

别这些专利的责任。

11、其他应予说明的事项

无。

《慢性肾脏病患者康复服务指南》标准起草组

2022年7月18日

—6—

《慢性肾脏病患者康复服务规范》编制说明

1、标准制定背景及任务来源

流行病学显示，我国慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）

在人群的患病率为10.8%。CKD患者伴随着肾脏功能下降，将出现不同程

度的功能残疾，表现为抑郁、焦虑、心理及认知功能障碍、生活质量

（QualityofLife,QOL）评分的下降等，大大增加了CKD患者不良预后

的风险，给家庭和社会带来沉重的经济压力和护理负担。

解决CKD患者功能障碍的主要策略就是实施肾脏病康复（Renal

Rehabilitation，RR）计划，即集临床医疗、患者教育、健康咨询、饮食

管理及运动训练为一体的综合治疗，使CKD患者达到最佳的职业潜能、功

能状态及QOL的过程。

然而，我国RR起步相对较晚，医护人员RR专业知识不足，多数CKD

管理中心并未对患者提供必要的RR计划，亟待制定RR服务规范，便于CKD

管理中心规范开展RR相关工作。

标准计划下达部门：中国残疾人康复协会

年度和计划编号：2022年度，计划编号：T/CARD202210

标准主要起草单位：中国康复研究中心

主要起草人：马迎春，魏媛媛

主要分工：马迎春、魏媛媛主要起草作者，左力、李贵森、徐金升、

胡昭、何强、郭琪、余晨、陈孟华、蒋红利、王彩丽、赵占正、姚丽、邢

广群、沈颖、边学燕、裴华颖、林琼真、张丽红、王玲、薛兰芬、孙福云、

顾玥主要参与讨论的专家。

2、主要工作过程（各编制阶段不断进行补充）

（1）启动阶段：

2021.12—2022.1，成立标准编写小组，明确人员分工；按照要求查

—1—

阅文献，收集的各类撰写标准的资料及调研结果，确定了标准的研制原则，

讨论了标准的初步框架、结构。

（2）标准草案稿编制阶段（主要工作时间段及工作内容）

2022年2-4月，标准草案初稿的编写,由专人根据GB/T1.1－2020

《标准化文件的结构和起草规则》所规定的标准编写要求和格式起草。

（3）征求意见阶段（发出时间、数量、反馈意见人员和意见数量，主要

意见）

2022年4月底，标准稿件草案完成；

2022年5月，稿件初稿发给全国22名专家，全体撰稿专家对标准草

案审核、多次讨论、提出意见、并进行修订，形成了征求意见稿及编制说

明。

主要的反馈意见汇总包括以下内容：该规范的受众人群是肾科医护人

员还是康复工作者？患者是否需要住院才能实施肾脏病康复？规范的服

务对象包括哪些？功能障碍的评估标准包括哪些？总则完了应该开始写

流程？评定的项目由谁来完成？多长时间评定一次？康复的专家与临床

的专家有不同的理解思路？康复治疗的内容说的有点大，知情同意书不够

具体？

（4）审查阶段（审查会时间、地点、组织方、参加人数，投票表决情况，

主要修改意见）

2022年5月24日，由中国残疾人联合会康复协会对标准立项草案进

行立项审查，受疫情影响，立项审查会议以线上腾讯会议的方式进行，参

加评审的专家5名,全体专家一致通过标准草案立项。主要修改意见如下：

1、对标准文本中术语、缩略语等内容，按照GB/T1.1-2020要求编

制。

—2—

2、标准名称建议改为“慢性肾脏病患者