儿童VTE风险患者抗凝预防指南解读总结2026

儿童VTE风险患者抗凝预防指南解读总结2026静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）是儿童住院及慢性疾病管理中的重要并发症，尤其在肿瘤、长期中心静脉通路、全肠外营养、危重症、创伤及手术患儿中更受关注。由于儿童VTE发生率、危险因素构成、抗凝药物安全性及出血风险均不同于成人，既往临床实践中基于成人经验外推的预防策略存在较大不确定性。2026年，美国血液学会（AmericanSocietyofHematology,ASH）与国际血栓与止血学会（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis,ISTH）联合发布《儿童VTE风险患者抗凝预防指南》，采用GRADE方法并基于截至2025年4月的系统证据评价，提出12项条件性推荐和2项良好实践声明。该指南总体强调：儿童VTE预防不宜“一刀切”实施常规抗凝，而应依据疾病亚组、血栓风险、出血风险、治疗阶段和患者/家庭偏好进行个体化决策。一、指南发布背景：儿童VTE过去被认为相对少见，但随着儿童重症医学、肿瘤治疗、中心静脉通路使用、长期营养支持和复杂外科治疗的发展，医院获得性VTE逐渐成为儿科临床不可忽视的问题。与成人相比，儿童VTE的危险因素更具疾病依赖性和治疗阶段特异性，例如中心静脉导管、门冬酰胺酶治疗、长期全肠外营养、感染、制动、手术和遗传性血栓倾向等因素常共同作用。然而，儿童抗凝预防长期面临三方面困难：第一，儿童VTE绝对发生率低于成人，开展大样本随机研究困难；第二，儿童年龄跨度大，从新生儿到青少年在凝血系统、药物代谢和出血风险方面差异明显；第三，许多高风险儿童同时存在血小板减少、侵入性操作、肿瘤治疗或器官功能异常，使抗凝获益与出血风险之间的平衡更加复杂。因此，2026年ASH/ISTH指南的核心价值在于：它并非简单扩大儿童抗凝预防适应证，而是尝试为不同儿科亚组建立更审慎、更分层的决策框架。二、指南适用范围与方法学特点该指南适用于存在VTE风险的非心脏疾病儿童患者，不主要覆盖先天性心脏病、Fontan循环、心脏手术、体外膜肺氧合或机械循环支持等心脏相关特殊人群。指南重点涉及以下儿科场景：疾病或临床场景指南关注点白血病/淋巴母细胞淋巴瘤是否在高风险治疗阶段预防性抗凝实体瘤，包括霍奇金淋巴瘤是否因肿瘤状态常规预防长期全肠外营养（TPN）是否因长期导管和营养支持预防中心静脉通路装置（CVAD）短期或中长期导管是否需要预防抗磷脂抗体/抗磷脂综合征一级预防与二级预防的区分创伤是否常规采用药物预防普通住院是否建立普遍住院儿童预防路径危重症ICU

状态是否构成自动抗凝指征非心脏手术是否常规术后抗凝预防方法学上，指南采用GRADE体系，对证据质量、获益与风险、患者价值观、资源利用和可实施性进行综合判断。由于儿童VTE预防领域高质量证据有限，多数推荐为条件性推荐，这意味着推荐并非适用于所有患者，而应结合具体临床情境进行共享决策。三、总体推荐理念：限制不必要预防，识别真正高危人群2026年ASH/ISTH指南传递出一个非常清晰的信号：儿童VTE预防不能照搬成人住院VTE预防模式。成人内科或外科患者常可基于风险评分启动药物预防，而儿童患者的VTE风险更加异质，且很多患儿同时具有明显出血风险。因此，指南总体采取较为保守的立场：第一，对多数常见高风险标签，如实体瘤、创伤、危重症、一般住院和非心脏手术，指南并不建议常规抗凝预防。第二，对少数风险较集中、获益可能更明确的人群，如长期TPN患儿和已有血栓史的抗磷脂抗体综合征患儿，指南倾向支持抗凝预防。第三，对白血病/淋巴母细胞淋巴瘤、中心静脉通路等复杂人群，指南强调个体化评估，而非简单归入“用”或“不用”。四、主要推荐内容解读1.

白血病/淋巴母细胞淋巴瘤：最需要个体化的亚组白血病及淋巴母细胞淋巴瘤患儿是儿童VTE预防中最具争议的人群之一。门冬酰胺酶治疗、中心静脉导管、激素应用、感染、肥胖及青春期年龄均可增加VTE风险。但另一方面，这类患儿又常存在血小板减少、凝血功能异常和侵入性操作需求，出血风险不可忽视。指南并未简单推荐所有患儿抗凝预防，而是认为抗凝预防与不抗凝预防均可接受，关键在于个体化判断。可能更倾向预防的人群包括年龄≥10岁、肥胖、T

细胞免疫表型、高危或极高危ALL、既往VTE或家族血栓史者。若启动预防，通常应聚焦于含门冬酰胺酶治疗阶段，而不应贯穿整个治疗过程。指南同时不建议常规补充抗凝血酶作为预防策略。虽然抗凝血酶补充在理论上可能降低VTE风险，但现有证据不足以支持其常规应用，且潜在安全性问题需要谨慎对待。2.

实体瘤患儿：不建议常规抗凝预防实体瘤患儿，包括霍奇金淋巴瘤患儿，确实存在VTE风险，但指南不建议对所有实体瘤患儿实施常规抗凝预防。原因在于，现有证据尚不能证明普遍预防性抗凝的获益明确超过出血风险和治疗负担。需要注意的是，“不常规预防”并不等于“绝不预防”。若患儿同时存在青少年年龄、口服避孕药使用、肿瘤压迫或侵犯血管、大手术、长期制动、中心静脉通路、既往VTE或遗传性血栓倾向等因素，仍可进行个体化评估。3.

长期全肠外营养患儿：指南倾向支持抗凝预防长期TPN是指南中少数明确倾向抗凝预防的场景。预计TPN时间超过

60

天，尤其是肠衰竭或居家肠外营养患儿，常长期依赖中心静脉通路，导管相关血栓风险较高。一旦发生导管相关血栓，不仅影响静脉通路保存，还可能导致反复感染、营养支持中断和长期静脉资源耗竭。因此，对长期TPN患儿，指南建议考虑抗凝预防。但该推荐不应外推至新生儿短期TPN或短暂住院期间临时营养支持患儿。4.

中心静脉通路：导管不是自动抗凝指征中心静脉通路是儿童VTE最常见危险因素之一，但指南强调：单纯存在CVAD并不意味着必须预防性抗凝。对于短期CVAD，尤其预计留置≤7天者，指南不建议常规抗凝预防。对于中长期CVAD，若患儿无肿瘤、无长期TPN，指南同样不建议常规抗凝预防。这一推荐体现了指南的核心立场：应避免将单一危险因素等同于抗凝适应证。临床仍需综合导管类型、导管位置、置管时间、既往血栓史、感染、炎症状态、活动能力和出血风险进行判断。5.

抗磷脂抗体与抗磷脂综合征：区分一级预防和二级预防抗磷脂相关人群的管理重点在于区分“抗体阳性”与“已发生血栓”。对于儿童抗磷脂抗体综合征且已有血栓史者，指南倾向建议二级抗凝预防，以降低复发风险。此类患儿本质上已被证实具有临床血栓倾向，预防重点是防止血栓复发。相反，对于持续抗磷脂抗体阳性但无血栓史者，指南不建议常规一级抗凝预防。单纯抗体阳性并不等同于必须抗凝，仍需结合抗体谱、滴度、自身免疫病背景、其他危险因素以及出血风险综合判断。6.

创伤、普通住院、危重症和非心脏手术患儿：总体不建议常规预防指南对创伤儿童、一般住院儿童、危重症儿童和非心脏手术儿童均采取“不建议常规抗凝预防”的立场。这一部分最能体现该指南与成人预防路径的差异。在成人临床中，创伤、住院、ICU术后状态常被视为VTE药物预防的重要触发因素。但儿童患者VTE绝对发生率较低，出血风险和操作相关风险更难预测，因此指南不支持建立覆盖所有这类患儿的普遍药物预防路径。不过，对于高风险亚组仍应保持警惕。例如青春期患儿、多发伤、休克、长期制动、机械通气、非隧道式

CVAD、严重感染、肥胖、复方口服避孕药使用、既往

VTE

或遗传性血栓倾向者，可能需要进入个体化评估流程。五、两项良好实践声明的临床意义1.

出血风险优先于血栓风险指南强调，即使患儿VTE风险较高，只要存在较高的大出血或临床相关非大出血风险，也不应启动抗凝预防。这一点非常重要，因为儿科高危VTE患者往往也是高危出血患者，例如肿瘤化疗期间血小板减少、近期手术、创伤后状态、凝血障碍、肾功能不全或计划腰椎穿刺者。因此，儿童抗凝预防的第一步不是判断“血栓风险是否高”，而是判断“是否安全”。2.

建立抗凝中断与恢复流程第二项良好实践声明强调，医疗机构应建立抗凝预防中断和恢复的标准流程，尤其是在腰椎穿刺和椎管内麻醉相关操作前后。这一建议对儿科血液肿瘤、麻醉、重症和外科团队尤其重要。儿童患者常需反复腰穿、鞘内注射、手术或侵入性检查，若抗凝管理缺乏流程化安排，可能增加严重出血或血栓复发风险。六、临床实践路径建议基于指南精神，儿童VTE抗凝预防可按以下路径进行：1.

明确患儿是否属于指南适用人群首先判断患儿是否为非心脏疾病相关VTE风险人群。若涉及先天性心脏病、Fontan

循环、心脏手术、ECMO

或机械循环支持，应参考相应专病指南或专家共识。2.

区分“预防”与“治疗”若患儿已发生DVT、PE、脑静脉窦血栓或导管相关血栓，应按儿童VTE治疗指南处理，而非按照预防指南决策。3.

先评估出血风险包括活动性出血、严重血小板减少、凝血功能异常、近期手术或创伤、肾功能异常、计划腰穿或椎管内麻醉等。出血风险高时，应避免启动预防性抗凝。4.

按疾病亚组判断预防必要性长期TPN和已有血栓史APS患儿更倾向预防；实体瘤、创伤、危重症、一般住院、非心脏手术和单纯CVAD患儿多数不常规预防；白血病/淋巴母细胞淋巴瘤需重点个体化评估。5.

动态复评风险儿童血栓与出血风险随治疗阶段快速变化。例如门冬酰胺酶周期、感染、血小板nadir、导管留置时间、制动状态、手术和腰穿安排均可能改变抗凝决策。因此，预防策略不应是一次性决定，而应进行动态复评。七、指南局限性与未来研究方向尽管2026年ASH/ISTH指南为儿童VTE预防提供了重要框架，但其证据基础仍有限。多数推荐为条件性推荐，反映出儿童VTE预防领域仍缺乏足够高质量随机对照研究。未来研究重点应包括：建立并验证儿童专属VTE风险评估模型；针对白血病、长期TPN、危重症、创伤、手术和CVAD等亚组开展前瞻性研究；明确不同年龄段儿童预防性抗凝的剂量、安全性和监测策略；比较低分子肝素、维生素K拮抗剂和直接口服抗凝药在特定预防场景中的有效性与安全性；构建兼顾血栓风险和出血风险的动态决策工具。八、结论2026年A