幼年粒单核细胞白血病鉴别诊断及治疗策略总结2026

幼年粒单核细胞白血病鉴别诊断及治疗策略总结2026JMML是一种以单核和粒系细胞过度增殖为特征的罕见的儿童早期骨髓增生性肿瘤。该病由

RAS-MAPK

信号通路的激活驱动，具体为编码

RAS（NRAS、KRAS、RRAS、RRAS2）或

RAS

调控因子（PTPN11、NF1、CBL

或

SH2B3）的生殖系或体细胞突变。鉴别诊断：一些与JMML相似，但缺乏RAS通路基因突变的肿瘤被归类为JMML样肿瘤。努南综合征(NS)是一种由RAS/MAP激酶通路基因（如PTPN11等）胚系突变导致的遗传病。患者常表现为特殊面容、心脏缺陷、身材矮小等。部分新生儿可出现类似白血病的严重髓系增殖，但多为自限性，重症可危及生命。其突变源于生殖细胞，与获得性突变的幼年型粒单核细胞白血病需通过非造血组织检测区分。值得注意的是，对于携带NF1或CBL胚系突变的患者，确诊JMML通常要求检测到相应基因位点的“体细胞二次突变”（即杂合性缺失或另一等位基因的体细胞突变）胚系突变：意味着全身每个细胞（包括血液和口腔黏膜）都携带一个突变。这仅是遗传易感背景，患者有可能一直健康，或只患上轻度类JMML疾病。体细胞二次突变：发生在造血干细胞层面，导致该位点“双等位基因失活”（功能完全丧失），这是驱动白血病发生的关键事件。仅有NF1或CBL胚系突变不等于JMML，必须证实造血干细胞发生了“二次打击”。ICC标准（严格）：明确要求必须有“NF1杂合性缺失”或“CBL杂合性缺失”（即体细胞二次打击证据）。否则，即使有胚系突变和临床症状，也不诊断为JMML。WHO第5版（相对灵活）：同样认可需要“杂合性缺失”。但在某些情况下，若临床高度典型（如HbF升高、GM-CSF超敏），允许推测存在二次打击来做出诊断，但需注明“无法证实二次打击”。治疗策略完全不同：仅有胚系突变+轻度类JMML症状：可能自愈，仅需观察，绝不能化疗。同时存在二次体细胞突变：确诊JMML，需要骨髓移植等积极治疗。遗传相关预后及治疗策略：JMML是一种高度异质性的疾病。预后不良因素包括诊断年龄较大（>2岁）、HbF水平升高（>15%）、存在继发性突变以及

DNA高甲基化。大多数JMML患者需要异基因造血干细胞移植以实现长期生存。CBL突变型JMML患儿通常为自限性疾病，存在持续的克隆性造血。一些NRAS突变型JMML患儿，若无继发性突变，HbF正常或仅轻度升高，且甲基化模式低，则无需治疗即可出现自发性临床消退。大多数（但并非全部）PTPN11和NF1突变型JMML患者则具有高危特征，除非成功进行异基因移植，否则病情进展迅速且致命。目前唯一被证实有效的治疗方法是异基因

HSCT，其

5

年总生存（OS）率约75%。既往研究中，部分JMML特定基因型的患者采取

W&W（watch&wait）策略也能获得长期生存。W&W策略定义为不进行治疗或使用低剂量化疗（阿扎胞苷、6-巯基嘌呤[6-MP]、低剂量阿糖胞苷），但不打算接受HSCT。临床表现较轻、携带特定基因突变（如NRAS、CBL）的患者，在初始选择W&W的患者中，86%成功避免了HSCT，且延迟移植并未影响最终移植疗效。临床实践中一线采用

W&W策略的患者比例从2010年的11%显著上升至近年超过三分之一。但是，疾病进展风险集中在诊断后前两年，需要密切监测。参考文献：1.HofmansM,SchröderR,LammensT,etal.Noonansyndrome-associatedmyeloproliferativedisorderwithsomaticallyacquiredmonosomy7:impactonclinicaldecisionmaking.BrJHaematol.2019;187(4):E83–E862.Neven,Quentinetal.“Thewatch-and-waitapproachforpatientswithjuvenilemyelomonocyticleukemia:res