围手术期抗血栓治疗总结2026

围手术期抗血栓治疗总结2026外科手术病人因多种因素导致静脉血栓栓症（VTE）发生风险增加，同时越来越多的病人在接受外科手术的同时使用抗栓药物，如何对病人进行围手术期的抗栓药物管理，这是外科医师常常面临的问题。本文结合相关指南和专家共识，对围手术抗凝的问题进行总结，以方便广大外科医师进行围手术期抗栓管理。一般外科手术患者围手术期抗栓管理第一步：进行血栓与出血风险评估普通外科患者VTE评估推荐采用Caprini模型(表1)，根据模型评分对患者进行血栓危险分层(表2)。表1.VTE血栓危险因素评分表2.外科手术患者VTE危险分层鉴于目前尚无明确的指南对手术出血风险进行分级，建议外科医师关注患者自身情况、手术具体情况以及自身操作熟练程度，综合评价手术出血风险（表3、表4）。表3.出血风险常规危险因素评估表４.外科手术出血风险分级表第二步：根据血栓与出血风险评估结果给予机械或药物预防VTE的预防分为机械预防和药物预防（表5）。（1）机械预防：①弹力袜：用于下肢深静脉血栓（DVT）初级预防，脚踝水平的压力建议在18~23mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②IPC：建议每天使用时间至少保证18h。（２）药物预防：①普通肝素：5000IU皮下注射，2次/d，术前2h开始给药。②低分子肝素：皮下注射，1次/d，术前12h给药，剂量根据血栓风险和患者体重调整。③磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射，1次/d，术后6~8h开始给药。④阿司匹林：对于VTE高风险但无大出血风险的患者，但不能耐受肝素和低分子肝素时，可以尝试口服小剂量阿司匹林（75~150mg/d）。表5.外科手术病人VTE预防措施推荐根据普通外科不同类型手术特点，VTE预防建议如下：（1）肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外，肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施。（2）甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。药物使用注意事项肝素类药物禁忌：活动性出血、活动性消化性溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）或对肝素过敏者。肝素：年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等高出血风险的人群建议监测APTT以调整剂量。低分子肝素：严重肾功能不全患者建议使用肝素。对肌酐清除率＜30mL/min的患者，建议减量。使用肝素和低分子肝素时，每2~3天应监测血小板计数，警惕HIT发生。如血小板计数降至基线50%以下时，除外其他引起血小板减少的原因，应立即停用肝素类药物。磺达肝癸钠：对本品过敏、肌酐清除率小于20mL/min者禁用，其他禁忌同肝素。HIT可用。使用抗栓药物围手术期患者的桥接治疗心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见（表6~8）。表6.心脏机械瓣膜置换术后病人血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐表7.房颤患者血栓危险分层及桥接抗凝推荐注：CHADS２

评分，充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄75岁1分，糖尿病1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作2分。表8.具有VTE病史病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐1.桥接抗凝剂量：（1）治疗剂量：依诺肝素1mg/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量1.5mg/kg；达肝素100IU/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量200IU/kg；普通肝素静脉用量保持APTT1.5～2倍于标准APTT。（2）预防剂量：依诺肝素30mg，2次/d，皮下注射或每日总用量40mg；达肝素每日用量5000IU，皮下注射；普通肝素5000~7500IU，2次/d，皮下注射。（3）中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：依诺肝素40mg，2次/d，皮下注射。2.

长期口服华法林患者围手术期抗凝策略（1）术前停药方案：术前5d停用华法林，术前1d监测，若INR仍延长（＞1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（1~2mg）使INR尽快恢复正常。（2）桥接抗凝时间：一般在停用华法林后第2d启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4~6h停用普通肝素，术前20~24h停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择24~72h开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后28~72h恢复。（3）术后恢复华法林时间：术后病人血流动力学稳定，应12~24h恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第2天），当INR达到2或以上时，停用肝素类药物。3.长期服用新型口服抗凝药（NOAC）病人的药物调整NOAC由于半衰期短，量效关系明确，一般不需要进行桥接治疗。（1）术前停药时间：①一般出血风险类手术可在停药48h后手术。②高出血风险手术的病人，需停药72h后手术。③除考虑手术出血风险，肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。对于主要经肾脏排泄NOAC术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。（2）术后恢复时间①大多数外科手术和操作，应在手术后1~2d（有些病人须延迟到术后3~5d）出血风险下降后再开始服用NOAC。②对于大多数手术类型，术后48~72h如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险，建议开始减量至10~15mg，1次/d（血栓风险高使用15mg），72h内恢复至完整剂量20mg。4.接受抗血小板治疗病人围手术期抗栓管理（1）出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物。（2）服用阿司匹林单药的病人：①心血管事件低危者，术前7~10d停用，术后24h恢复。②心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。③术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。（3）服用P2Y12

阻滞剂单药的病人，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手术，或停用普拉格雷7d后再手术。5.服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略（1）推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6周，药物洗脱支架植入后至少6个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前5d停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前7d停用普拉格雷，术后24h恢复使用。（2）裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。6.长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议（1）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。（2）术前应常规检查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8mL/kg）或凝血酶原复合物。（4）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。（5）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能（血小板聚集）。但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据。（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议围手术期使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（如替