第04节 心律失常（下）

第四节心律失常(下）5室性心律失常ECG特征：P波消失提前发生QRS波群QRS波群宽大（＞0.12秒）、畸形（T波与主波方向相反）完全性代偿间歇【室性期前收缩】X2X三联律二联律类型成对室早多形性室早RonT现象各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎、药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等。偶见正常人病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发程度不一定直接相关可有心悸、失重感、漏跳感听诊：室早后S2减弱，仅能听到第一心音，其后出现较长的停歇桡动脉搏动减弱或消失病因临床表现无器质性心脏病无明显症状：不必治疗有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因；药物：β受体阻滞剂、普罗帕酮、美西律急性心肌梗死：

应早期开通闭塞血管

目前不主张预防应用抗心律失常药物β受体阻滞剂早期应用

慢性心脏病变：β受体阻滞剂治疗要点ECG特征：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，心室率100～250次/分QRS波宽大畸形，时限＞0.12秒，T波与主波方向相反可出现房室分离，心室夺获或室性融合波【室性心动过速】

器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是AMI

其次是心肌病、心力衰竭等

其他：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等偶可发生于无器质性心脏病者病因症状轻重与：发作时心室率、持续时间基础心脏病变和心功能状态非持续性室速（发作持续时间<30秒，能自行终止)：

---通常无症状持续性室速（发作持续时间>30秒，需药物或电复律终止）

---可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等

相关临床表现有器质性心脏病或有明确诱因者

---首先给予针对性治疗无器质性心脏病者发生非持续性室速，无症状或血流动力学影响---处理原则同室早持续性室速发作，无论有无器质性心脏病

---均应给予治疗有器质性心脏病的非持续性室速

---应考虑治疗治疗原则

终止室速发作利多卡因或普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、药物治疗无效时同步直流电复律若已发生血流动力学障碍，应迅速施行电复律尖端扭转性室速病因查找，镁盐、异丙基肾上腺素、临时心室起搏治疗要点

预防复发寻找及治疗病因，如缺血、低血压、低血钾等药物治疗植入式心脏复律除颤器导管射频消融：无器质性心脏病的特发性单源性室速→根治治疗要点【尖端扭转型室速】

发作时QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转，频率200～250次/分可进展为心室颤动或猝死病因：先天性、电解质紊乱、抗心律失常药物、颅内病变、心动过缓治疗：努力寻找和去除导致QT延长的因素试用镁盐、异丙肾上腺素、临时起搏禁用ⅠA或Ⅲ类抗心律失常药物ECG特征：正弦波样图形，波幅大而规则，频率150～300次/分【心室扑动】ECG特征：波形、振幅、频率均极不规则【心室颤动】

常见于缺血性心脏病：抗心律失常药物：尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起【心室扑动与颤动】病因意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失血压无法测到同“心脏骤停与心脏性猝死”临床表现处理6心脏传导阻滞ECG特征：PR间期＞0.20秒，无QRS波脱落【第一度房室传导阻滞】【第二度Ⅰ型房室传导阻滞】

ECG特征：PR间期进行性延长，直至QRS波群脱落；相邻的RR间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落；含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍【第二度Ⅱ型房室传导阻滞】

ECG特征：下传的的搏动PR间期固定，可正常亦可延长有间歇性QRS波群脱落ECG特征：心房与心室活动各自独立，P波与QRS波群无关；P波频率大于QRS波频率；QRS波群形态取决于阻滞部位。【第三度房室传导阻滞】

正常人或运动员:可出现文氏型房室阻滞病理情况：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病先天性心血管病、原发性高血压心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等【房室传导阻滞】病因一度AVB：通常无症状二度AVB：可有心悸与心搏脱漏三度AVB：临床症状取决于心室率快慢与伴随病变

可有疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰

严重者：可猝死听诊:第一心音强度经常变化，大炮音临床表现

针对病因进行治疗一度或二度Ⅰ型AVB心室率不太慢：---无须特殊治疗二度Ⅱ型或三度AVB如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍：

---心脏起搏治疗

---无心脏起搏条件时：用阿托品、异丙肾治疗要点【完全性右束支传导阻滞（CRBBB）】aVFaVLaVRⅠⅡⅢ

V1

V2V3V4

V5V6心电图特征1.QRS波群时限≥0.12秒；2.V1、V2导联呈rsR，R波粗顿，V5、V6导联呈qRS型，S波增宽，T波方向与主波方向相反。3.不完全性右束支传导阻滞图形与完全性右束支传导阻滞相似，但QRS时限＜0.12秒。【完全性右束支传导阻滞（CRBBB）】V4

V5V6ⅠⅡⅢ

V1

V2

V3【完全性左束支传导阻滞】心电图特征QRS波群时限≥0.12秒；

V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹，前方无q波；V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波；V5、V6导联T波与QRS波群方向相反；不完全性左束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞相似，但QRS时限＜0.12秒。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6【左前分支传导阻滞】ECG：Ⅰ、aVL导联呈qR波，Ⅱ、Ⅲ

、aVF导联呈rS型，QRS时限＜0.12秒

右束支传导阻滞：常见，常见于器质性心脏病，比如风心病、高心病、心肌病。正常人亦可发生。

左束支传导阻滞：常发生于器质性心脏病，充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、高心病、风心病。【传导阻滞】病因

慢性单束支阻滞患者无症状：无须治疗

双束支与不完全性三分支传导阻滞可能进展，需要监测病情

急性心肌梗死发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞，伴有晕厥或阿斯综合征，及早行心脏起搏器治疗【传导阻滞】治疗要点7心律失常病人的护理活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关潜在并发症：猝死有受伤的危险与心律失常引起的头晕、晕厥有关护理诊断休息与活动依据患者心功能情况决定体位。给氧制