第12节 肝性脑病

第十二节肝性脑病1概述定义肝性脑病:严重肝病或门-体分流引起的以代谢紊乱为基础中枢神经系统功能失调的综合征轻者临床表现仅为轻微智力损害，严重者可表现为意识障碍、行为失常和昏迷2病因与发病机制病因及发病机制一、病因各型肝硬化（特别是肝炎后肝硬化）重症肝炎暴发性肝衰竭原发性肝癌严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等肝病二、诱因上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、低血糖、便秘、尿毒症、感染、外科手术三、发病机制（1）病生基础（2）发病机制的学说肝衰竭门体静脉分流脑敏感性增加氨中毒学说神经递质的变化病因及发病机制3临床表现、实验室及其他检查根据：意识障碍程度神经系统表现脑电图改变五期临床表现0期（潜伏期）无性格、行为异常，无神经系统病理征，脑电图正常1期（前驱期）轻度精神异常，神经系统表现不明显，脑电图多数正常2期（昏迷前期）嗜睡、行为异常，阳性体征，脑电图有特异性异常3期（昏睡期）昏睡，神经体征加重，脑电图明显异常4期（昏迷期）昏迷，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常临床表现1．血氨慢性肝性脑病增高，急性肝性脑病可以正常2．脑电图节律变慢，出现波3．心理智能测验木块图试验、数字连接试验及数字符号试验联合应用4．影像学检查头部CT或MRI检查。急性肝性脑病病人可发现脑水肿，慢性肝性脑病病人则可发现脑萎缩实验室及其他检查5诊断治疗要点及护理①有严重肝病和（或）广泛门-体静脉侧支循环形成的基础和肝性脑病的诱因②出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤③反映肝功能的血生化指标明显异常和（或）血氨增高④脑电图异常⑤诱发电位、临界视觉闪烁频率和心理智能测验异常⑥头部CT或MRI检查排除脑血管意外和颅内肿瘤等疾病诊断要点去除肝性脑病发作的诱因保护肝功能免受进一步损伤治疗氨中毒及调节神经递质治疗要点1．诱因

控制感染和上消化道出血并清除积血避免快速和大量的排钾利尿和放腹水注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调缓解便秘控制使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物治疗要点治疗要点2．减少肠内氮源性毒物的生成与吸收灌肠或导泻抑制肠道细菌生长：新霉素、甲硝唑、利福昔明等乳果糖或乳梨醇益生菌制剂治疗要点3．促进体内氨的代谢最常用的降氨药物为L-鸟氨酸-L-门冬氨酸，其能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨4.调节神经递质5.人工肝6.肝移植1．意识障碍

与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。（1）病情观察

肝性脑病早期征象

观察思维及认知改变，给予刺激，定期唤醒

生命体征的变化

定期复查：血氨、电解质、肝肾功能等护理诊断&护理措施护理诊断&护理措施1．意识障碍

与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。（2）去除和避免诱发因素清除胃肠道内积血，减少氨的吸收避免快速利尿和大量放腹水避免应用催眠镇静药、麻醉药等防止及控制感染护理诊断&护理措施1．意识障碍

与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。（3）加强生活护理，提供心理支持专人护理对烦躁病人可加床栏，约束带尊重病人的人格向家属讲解病情，共同护理1．意识障碍

与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。（4）用药护理服用新霉素不宜超过1个月乳果糖可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等，应用时应从小剂量开始谷氨酸钾、钠比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定大量输注葡萄糖时，须警惕低钾血症、心力衰竭护理诊断&护理措施护理诊断&护理措施1．意识障碍

与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。（5）昏迷病人的护理仰卧位，头略偏向一侧保持呼吸道通畅做好基础护理，保持床褥干燥、平整，防止压疮尿潴留病人给予留置导尿给病人做肢体的被动运动2．营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。（1）给予高热量饮食：保证每天热量供应5～6.7MJ（2）蛋白质的摄入急性期首日禁蛋白饮食慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质的必要蛋白质摄入量为1～1.5g/(kg·d)植物和奶制品蛋白优于动物蛋白（3）