ICU重症患者护理常规

ICU重症患者护理常规一、一般护理常规（一）环境管理。保持病室清洁卫生，每日通风2-3次，每次不少于30分钟，温度维持在22-24℃，湿度维持在50%-60%。地面、床单位、医疗器械每日消毒，限制非必要人员进入，严格执行探视制度。1.空气消毒。使用紫外线灯照射消毒，每日上午、下午各1次，每次不少于30分钟，消毒时患者需离开病室。使用空气净化器时，确保每小时换气次数不少于6次。2.物表消毒。床栏、床旁桌、呼叫按钮等高频接触表面，使用500mg/L含氯消毒液擦拭，每4小时一次。地面使用200mg/L含氯消毒液拖拭，每日至少3次。3.医疗器械消毒。呼吸机管路、监护仪探头等一次性使用物品严格按规范处理，重复使用器械使用后立即浸泡于500mg/L含氯消毒液30分钟，清水冲洗后打包送检。（二）生命体征监测。使用监护仪连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每4小时记录一次。发现异常立即报告医生并采取相应措施。1.心率监测。正常范围60-100次/分，危重患者每2小时监测一次。心动过缓时遵医嘱使用阿托品，心动过速时给予吸氧、镇静等处理。2.血压监测。使用电子血压计，每4小时测量一次，记录收缩压、舒张压及脉压差。高血压患者遵医嘱使用降压药物，低血压患者给予补液或药物升压。3.呼吸监测。使用指夹式血氧仪，血氧饱和度低于92%时立即吸氧，低于88%时报告医生准备气管插管。4.呼吸频率监测。正常范围12-20次/分，呼吸急促时给予体位调整、镇静等处理，呼吸抑制时立即准备人工呼吸。二、呼吸道管理（一）气道湿化。使用雾化器进行气道湿化，每日4次，每次15分钟。水温控制在40-45℃，雾量适中，避免过度湿化导致肺水肿。1.湿化液配制。使用生理盐水或0.45%氯化钠溶液，禁止使用纯净水。每500ml溶液加入庆大霉素8万U或地塞米松5mg预防感染。2.湿化时机。雾化前先吸氧5分钟，雾化后立即吸痰，避免痰液堵塞气道。（二）吸痰护理。使用负压吸痰器，吸痰管每次更换，吸力控制在-40kPa以内，每次吸痰时间不超过15秒。1.吸痰顺序。由下往上，由深到浅，先主气道后侧支气道。吸痰前先给予高流量吸氧3分钟。2.吸痰评估。观察痰液颜色、性状、量，记录于护理记录单。脓性痰增多时遵医嘱使用抗生素。（三）气管插管护理。每日检查导管深度，确保在门齿上22-24cm。使用气囊压力监测仪，压力维持在20-25cmH2O。1.气囊管理。每2小时检查气囊充气情况，避免长时间压迫气管黏膜。发现漏气立即重新充气。2.口腔护理。使用生理盐水棉球清洁口腔，每日4次，注意清洁咽后壁。三、循环系统监护（一）静脉通路管理。使用静脉留置针，选择粗直血管，穿刺角度15-30度。每日检查穿刺点，发现红肿、渗出立即拔管。1.输液速度。根据医嘱调节输液速度，晶体液一般150-200ml/h，胶体液50-100ml/h。2.输液巡视。每2小时巡视一次，观察穿刺点有无红肿、渗出，记录液体输入量及患者反应。（二）心脏监护。使用除颤监护仪，每4小时记录心电图一次。发现心律失常立即报告医生并准备抢救。1.心律失常处理。室性心动过速时遵医嘱使用利多卡因，室颤时立即除颤。2.电解质监测。每周检测血钾、血钙、血镁，异常时及时纠正。（三）液体管理。每日记录出入量，包括尿量、呕吐量、引流量等。使用输液泵精确控制输液速度。1.液体平衡。每日计算出入量差值，正差不超过500ml，负差不超过500ml。2.药物配伍。使用多巴胺、硝普钠等血管活性药物时，使用专用输液袋，配制后4小时内使用。四、神经系统监护（一）意识状态评估。使用Glasgow昏迷评分，每日评估2次。发现意识障碍加重立即报告医生。1.评分标准。格拉斯哥评分3-8分提示重度昏迷，需严密监护。2.呼唤反应。轻拍患者双眉，观察睁眼、言语、运动反应。（二）肢体活动评估。每日评估肢体肌力，使用改良Ashworth评分。发现肌力下降立即检查神经传导。1.肌力分级。0级完全瘫痪，5级正常。2.压力点护理。对瘫痪肢体每2小时更换体位，预防压疮。（三）颅内压监测。使用硬膜外或脑室内压监测仪，正常值10-20mmHg。发现颅内压升高时遵医嘱使用甘露醇。1.压力记录。每2小时记录颅内压一次，异常时每30分钟记录一次。2.体位管理。抬高床头30度，减少脑部充血。五、营养支持护理（一）肠内营养。使用鼻胃管或空肠管，每日评估喂养耐受性。使用肠内营养泵控制输注速度。1.营养液配制。使用专用肠内营养剂，温度控制在40-45℃，每500ml加入胰酶10万U。2.胃残留量监测。每次喂食后抽吸胃液，残留量超过200ml暂停喂食。（二）肠外营养。使用中心静脉导管，选择锁骨下静脉或颈内静脉。每日监测血糖、血脂。1.营养液配制。使用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等混合液，渗透压控制在600mOsm/L以下。2.导管护理。每日消毒导管口，使用透明敷料固定，预防感染。（三）营养评估。每周评估营养状况，使用NRS2002评分。营养不良者遵医嘱加强营养支持。1.评分标准。NRS2002评分≥3分提示营养不良。2.营养目标。每日热量摄入不低于25kcal/kg，蛋白质摄入不低于1.5g/kg。六、皮肤护理（一）体位管理。使用减压床垫，每2小时更换体位。对骨突部位使用凝胶垫。1.体位选择。仰卧位时抬高臀部，侧卧位时在两膝间放置枕头。2.受压部位检查。每2小时检查骶尾部、足跟、肩部等部位，发现红肿立即处理。（二）清洁护理。每日清洁皮肤，使用温水或生理盐水。对失禁患者使用皮肤保护膜。1.清洁方法。从上往下，先清洁会阴部再清洁躯干。2.湿疹处理。使用氧化锌软膏，每日2次。（三）压疮预防。使用Braden评分，每日评估1次。对高危患者使用预防性措施。1.评分标准。Braden评分≤12分提示高风险。2.预防措施。使用足跟保护器，穿戴减压袜，保持皮肤干燥。七、心理护理（一）心理评估。每日评估患者焦虑程度，使用焦虑自评量表。对焦虑严重者给予心理疏导。1.评估方法。询问患者有无恐惧、绝望等情绪，观察有无失眠、食欲下降等症状。2.常见问题。ICU综合征表现为定向力障碍、幻觉等，需加强沟通。（二）沟通技巧。使用非语言沟通，如触摸、微笑等。对意识清醒患者每日进行30分钟沟通。1.沟通内容。询问患者需求，解释治疗过程，给予心理支持。2.沟通禁忌。避免使用专业术语，不谈论病情恶化。（三）家属支持。每日与家属沟通，使用图片、视频等方式展示患者情况。组织家属探视，减轻其焦虑。1.沟通内容。告知病情进展，解释治疗措施，提供心理支持。2.探视管理。探视时间每次不超过30分钟，由2名家属轮流陪护。八、感染控制（一）手卫生。接触患者前后必须洗手，使用含酒精洗手液。手部有破损时佩戴无菌手套。1.洗手方法。使用"七步洗手法"，每个步骤不少于15秒。2.消毒液选择。手部消毒使用70%酒精，物体表面消毒使用500mg/L含氯消毒液。（二）隔离措施。对疑似感染患者实施接触隔离或飞沫隔离。使用黄色隔离标识。1.接触隔离。穿戴一次性手套和隔离衣，处理患者后立即脱去。2.飞沫隔离。使用医用口罩，保持距离1米以上。（三）环境消毒。每日对地面、床单位、医疗器械进行消毒。使用紫外线灯或消毒液。1.消毒顺序。先清洁后消毒，由内向外。2.高风险区域。呼吸机管路、呼吸治疗设备为高风险区域，使用1000mg/L含氯消毒液。九、出院准备（一）功能评估。评估患者自主呼吸能力、肢体活动能力、认知功能。达到出院标准者办理出院手续。1.自主呼吸标准。血气分析PaO2>60mmHg，FiO2<0.5，无呼吸窘迫。2.认知功能标准。Glasgow评分≥13分，能简单回答问题。（二）康复指导。指