急诊科急救护理记录规范

急诊科急救护理记录规范一、总则（一）目的明确。为规范急诊科急救护理记录工作，提升护理质量与患者安全水平。（二）适用范围。本规范适用于各级医院急诊科所有护理人员的急救护理记录活动，包括但不限于病情观察、治疗实施、用药管理、病情变化处置等环节。二、记录原则（一）真实性要求。记录内容必须客观反映患者病情变化、治疗过程及护理措施，不得虚构或隐瞒。（二）及时性标准。急救护理记录应在事件发生后30分钟内完成，特殊情况需在2小时内补充完整。（三）完整性规范。记录应包含时间、地点、人物、事件、措施、效果等要素，不得遗漏关键信息。（四）准确性标准。记录数据、医嘱执行情况必须与实际情况一致，用药剂量、时间等需经双人核对。三、记录内容与格式（一）基本要素规范。1.患者信息核对。记录患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息，核对需与腕带标识一致。2.时间记录规范。采用24小时制，精确到分钟，如“08:35”“14:20”，不得使用“上午”“下午”等模糊表述。3.病情观察内容。（1）生命体征记录。包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，异常值需标注变化趋势及处置措施。（2）意识状态评估。采用Glasgow昏迷评分记录，如“GCS15分，清醒”。（3）疼痛评估。使用数字疼痛评分法（NRS）记录，如“疼痛评分3分”。（二）治疗护理记录要求。1.医嘱执行记录。（1）记录医嘱下达时间、执行时间、执行人签名，必要时注明患者反应。（2）特殊用药需注明过敏史、剂量调整依据。2.抢救过程记录。（1）抢救措施需按时间顺序记录，如“08:15建立静脉通路”“08:30给予肾上腺素”。（2）抢救药品使用需注明空瓶回收情况，如“地塞米松10mg已用，空瓶已交药房”。3.护理操作记录。（1）吸氧、吸痰、导尿等操作需记录参数设置、频率、患者耐受情况。（2）伤口处理需记录消毒范围、敷料种类及更换时间。四、记录方式与工具（一）电子记录系统使用规范。1.登录要求。使用个人工号及动态口令登录，操作前需进行身份验证。2.数据录入标准。（1）体温单位统一使用℃，血压单位使用mmHg。（2）医嘱执行状态需选择“已完成”“未完成”“暂停”等选项。（二）纸质记录单使用规范。1.书写要求。使用蓝黑墨水，字迹工整，不得涂改，确需修改需划线签名。2.折叠规范。纸质记录单需按当日日期折叠，左侧压住当日日期，右侧露出下日日期。五、特殊病情记录要求（一）危重患者记录标准。1.每15分钟记录一次生命体征，病情变化需即时记录。2.心电监护数据需每30分钟导出并粘贴记录单，标注导出时间。（二）手术患者记录规范。1.麻醉前需记录患者生命体征及术前用药情况。2.手术期间需记录输液量、输血量、体液平衡情况。（三）传染病患者记录要求。1.接触隔离需记录消毒时间、防护措施执行情况。2.病原学检测阳性结果需双人核对并加粗标注。六、记录审核与归档（一）审核流程。1.当班护士每日下班前完成记录自查，主管护师每周进行抽查。2.医院护理部每月组织病历质量检查，重点审核急救记录完整性。（二）归档要求。1.电子记录需按月备份至专用服务器，纸质记录单按年度装订成册。2.急救记录需与门急诊病历一并存档，保存期限不少于30年。七、责任与监督（一）责任划分。1.当班护士对记录真实性负首要责任，主管护师负审核责任。2.医院设立记录质量监督小组，由护理部、医务科联合组成。（二）违规处理。1.记录缺失、涂改等情况需按医院规定进行追责，情节严重者取消当年评优资格。2.因记录错误导致医疗纠纷的，需承担相应法律责