颌面外科1017牙及牙槽外科学

口腔颌面外科教研室孙仁义（温医01级口腔）2014-10-14第四章

牙及牙槽外科牙及牙槽外科概述概念：以外科治疗手段为主，治疗牙、牙槽骨及其周围软组织某些疾病的学科。主要包括各种牙拔除术、牙槽骨手术及部分牙及牙槽骨周围软组织手术。

牙槽外科学组：牙槽外科学组是中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会下属的3级学术组织。2011年在第四军医大学口腔医学院成立，我院两位医生参加了本次成立大会。

本科室简介温州医科大学附属口腔医院口腔颌面外科包括学院路院区口外门诊、广场路院区口外门诊、瓯海三医口外门诊及温医大附属二医口腔颌面外科病房和瓯海三医口腔颌面外科病房。总计8张牙椅，16张病床。医生合计15人。门诊诊疗项目主要以牙及牙槽外科为主。牙及牙槽外科主要内容牙拔除术阻生牙拔除术拔牙创的愈合牙拔除术的并发症外科动力系统在拔牙术中的应用牙槽外科大纲要求（一）重点讲解：1.拔牙术的适应症与禁忌症。2.拔牙器诫与设备，拔牙的术前检查和准备。3.一般拔牙术基本手术步骤、阻生牙拔牙术及并发症的防治。（二）一般介绍：牙槽外科手术包括义齿修复前外科手术及牙槽突周围组织的手术。

讲授：8学时一、适应症二、术前评估与禁忌症三、术前准备四、拔牙器械五、拔牙的基本步骤六、各类牙拔除术七、牙根拔除术

第一节牙拔除术一、适应证（什么牙需要拔除？）对局部或整体有害身体的牙齿因治疗需要拔除的牙齿牙体病损、根尖周病、牙周病、创伤、移位错位牙、阻生牙、埋伏牙、多生牙、滞留乳牙、病灶牙、骨折处牙正畸、修复、肿瘤或囊肿、放疗前拔牙

牙体病损

根尖周病

牙周病

牙外伤

错位牙

额外牙埋伏牙、阻生齿乳牙滞留

中央型颌骨骨髓炎骨折线处牙齿正畸牙适应证的相对性适应症与患牙疾病严重程度有关适应证与牙科技术进步相关适应证与牙医水平理念相关适应证与患者条件相关临床总结关于适应证的几点临床体会：1.作为专科医院口腔颌面外科医生，对于牙体病损、根尖周病、牙周炎、错合畸形牙、部分外伤牙，除非非常明显，最好有其他科（牙体牙髓科、牙周科、正畸科、修复科等）会诊后，确定没有保留价值后再行拔除；还需要考虑本院其他科室水平；2.充分考虑患者的意愿并结合患者经济及健康等条件。掌握适应证的原则（个人总结）：1.保守原则，能保留的牙齿尽量保留；2.多学科，综合考虑；3.灵活掌握，充分考虑患者意愿及条件，尽到告知义务；4.拔牙不可逆，慎之又慎。临床病例思考患者，40岁，女性，外来务工人员，憔悴、焦虑伴痛苦面容，左下后牙疼痛，间歇性，疼痛剧烈，电击样，夜间痛明显。因主诉“牙痛半月，要求拔除患牙”求治我科。检查后诊断为“左下第一磨牙颌面龋洞，及髓，探痛明显，冷诊疼痛明显，诊断为左下第一磨牙慢性牙髓炎急性发作，建议牙体牙髓科行根管治疗。患者遂至牙体牙髓科就诊，医生告知治疗费用，治疗程序（需预约，需三次就诊）及治疗可能存在的问题（需再行修复治疗等），患者考虑费用及程序繁琐，拒绝根管治疗，坚决要求拔除左下第一磨牙。你作为牙槽外科医生，接诊这样一位患者，你做何考虑？如何和患者沟通？术前评估与禁忌证术前评估明确这个牙是否真正需要拔除，能否拔除，何时拔除最佳，拔牙方法选择，是否需要特殊辅助设备术前评估方法：询问病史（包括口腔方面及全身状况）；口腔颌面系统体格检查；全身状况体格检查。术前评估询问

拔哪个牙、该不该拔、能不能拔（主诉）（适应证）（禁忌证）

检查

全身检查、口腔检查、X线检查

（禁忌证）（适应证）（术前准备）

全身情况估计与分级：美国麻醉医师协会（ASA）分级第1级：内脏及中枢系统正常，耐受麻醉及手术第2级：内脏器官轻度病变，代偿健全，耐受一般麻醉手术第3级：内脏器官病变严重，代偿期，麻醉手术耐受力降低第4级：内脏器官病变严重，代偿不全，麻醉手术有危险第5级：病情危重，麻醉和手术异常危险心血管疾病血液性疾病内分泌疾病妇女生理期感染性炎症重要脏器病禁忌证分类肿瘤性疾病长期性用药1心血管疾病均

心功能III~IV级，或有心力衰竭症状如呼吸困难，紫绀、下肢浮肿等均禁止拔牙较重心脏病治疗后心功代偿良好时，可在心脏监护以及充分完善的镇静镇痛措施保护下慎重拔牙局麻常用2%利多卡因（II度以上传导阻滞除外）麻药中含有肾上腺素不超过每半小时0.04mg拔牙前、中、后均需要有正确、有效的处理门诊均需配备急救药品及设备

术前给予扩冠药物：硝酸异山梨醇酯（消心痛）5~10mg口服或硝酸甘油0.3~0.6mg含化或阿替洛尔（氨酰心安）25~50mg口服

原则：急性心肌梗死，6个月内，禁拔牙心肌梗死后6个月~2年：尽可能避免拔牙心肌梗死后2年以上：慎重拔牙拔牙前：专科会诊术中：心电监护，镇静，镇痛

原则：近期出现的或不稳定的心绞痛：禁拔牙心绞痛稳定在3个月以上：慎重拔牙拔牙前：专科会诊术中：心脏监护，镇静，镇痛

常用抗生素青霉素类：术前1小时口服阿莫西林，术后继续使用三天。大环内酯类：红霉素，克拉霉素，阿奇霉素等

原则：心功异常或风湿活动期：禁拔牙心功正常：慎重拔牙拔牙前：术前应用抗生素预防感染---细菌性心内膜炎术中：心脏监护，镇静，镇痛

药物治疗未控制者：禁拔牙药物治疗已控制者：慎拔牙使用利多卡因

三度或二度II型传导阻滞禁拔牙不使用利多卡因

高血压

原则：血压超过180/100mmHg或有脑、心、肾器质性损伤者禁拔牙，以防高血压危象血压高，有自觉症状，情绪紧张，应暂缓拔牙拔牙前：控制性降压、镇静术中：镇痛、监护、止血完善

心血管系统拔牙禁忌证1.有近期心肌梗死病史者（6个月内）；2.近期心绞痛频繁发作者（3个月内）；3.心功能III~IV级，或有心力衰竭症状如呼吸困难，紫绀、下肢浮肿等症状；4.心脏病合并高血压者；5.有三度或二度II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）病史。2血液性疾病

拔牙后容易出血，并易伴随出现感染。应治疗、控制、好转后再拔牙必须拔牙时专科医生配合治疗完善止血预防感染

原则：血红蛋白80g/L，血细胞比容30%以上，可以拔牙慢性贫血患者，功能代偿，查出凝血时间，慎重拔牙再障、巨幼细胞贫血、缺铁性贫血治疗缓解后，血红蛋白80g/L以上，可以拔牙；溶血性贫血，专科会诊及配合治疗

表现：全口龈肿痛、出血，发热、贫血、胸骨压痛等化验：血小板减少，白细胞增多，出现幼稚白细胞，骨髓检查可确诊急性期或晚期禁拔牙！！！慢性期必须拔牙时应有专科医师配合治疗，妥善止血，防止感染

急性白血病口腔表现

霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两类，淋巴结外型恶淋可累及牙齿，高度恶性者避免拔牙低度恶性非霍奇金淋巴瘤治疗稳定后，专科会诊配合治疗

结外型恶淋结内型恶淋血友病

凝血VIII因子缺乏，凝血活酶生成障碍，遗传性血液凝固异常。平时轻微损伤可出血不止血友病甲、乙仅见于男性，血友病丙男女均可患病化验：凝血时间显著延长，出血时间、血小板正常血友病

必须拔牙时应做到：输新鲜血或VIII因子，浓度达到正常VIII因子浓度的30%抗血友病球蛋白(AHG)选用细针注射局部麻醉药减少术中损伤牙槽窝填入止血剂、缝合血小板减少性紫癜

表现：慢性型女性多见，平时主要表现为贫血急性型发作时皮下见淤血点，碰撞时皮下出血，形成大小不等的淤斑化验：血小板减少，形态异常，凝血时间正常拔牙指证：血小板计数大于100×109,专科会诊配合治疗

出血性疾病患者拔牙注意事项1.术前控制原发病，专科会诊；2.术中注意微创，彻底去除炎性肉

芽组织，术后拉拢缝合牙龈，缩

小创口，拔牙创内填塞止血药物。3.术后口腔清洁，合适使用抗生素，

预防感染。4.术后留院观察。糖尿病3内分泌疾病

治疗后空腹血糖值8.88mmol/L以下，可以拔牙拔牙时间最好为早餐后1~2小时术前术后应用抗生素预防感染

甲状腺功能亢进

治疗后基础代谢率小于+20%，心率低于100次/分，可以拔牙术中镇静，心脏血压监护等术中麻药不加肾上腺素术后应抗感染

4妇女生理期

健康妊娠4~6个月时，可拔除极痛苦、必须拔的牙齿术前专科会诊，可给黄体酮，术中安抚，减少创伤

月经期

可能代偿性出血，暂缓拔牙简单牙齿拔除注意止血

5感染性炎症感染急性期

据感染部位、波及范围、发展阶段、细菌毒力、拔牙创伤等不能拔：感染严重、拔除困难、引流不畅、免疫力低、麻醉不佳等牙齿可拔牙：拔除容易、有助引流、抵抗力强、感染控制术前后应用抗生素，严密观察麻醉方法选择

肝脏疾病

急性肝炎肝炎活动期暂缓拔牙肝功严重损害一般肝功能异常拔牙时：术前后给VitK、VitC及保肝治疗术中注意伤口止血，防止交叉感染

6重要脏器病肾脏疾病

急性肾病、肾衰、严重肾病：禁拔牙或暂缓拔牙肾功能代偿期：内生肌酐清除率>50%、血肌酐<132umol/L,可拔牙拔牙后预防感染致肾病恶化同时避免使用加重肾脏负担的抗生素及其他药物

7肿瘤性疾病

肿瘤涉及的牙禁作单纯拔除放疗区域内的牙于放疗前7~10天拔除放疗后3~5年再行拔牙术，必须拔牙时，应慎重，抗生素控制下拔除

双侧放射性骨髓炎放射性骨髓炎8长期性用药抗凝血药

冠心病、脑血栓、血管支架置入患者等，综合考虑停药风险与术后出血风险，专科会诊术后填塞、缝合等方法完善止血，严密观察

肾上腺皮质激素

肾上腺皮质萎缩，手术刺激可能导致病人危象或崩溃拔牙前专科会诊，协助治疗

神经精神疾患精神病发病期，帕金森等患者无法配合手术，谨慎拔牙，易误伤邻牙及周围软硬组织，误吞甚至误吸；可选择全麻拔除。癫痫患者术前应给予抗癫痫药，放置合垫，注意清理口腔异物；癫痫发作时给氧，注射抗痉药。9关于禁忌证的几点看法1.禁忌证不应死记数据，该灵活掌握，综合考虑；2.禁忌证较主观，这主要和医师医德，医患关系大环境，患者因素有关。减小风险几点心得1.熟练掌握教科书关于禁忌证内容，无十足把握，专科会诊，宜紧不宜松；2.掌握本学科内容之外，多多学习心内科、血液科等学科内容，提高评估能力，减小风险；3.加强沟通能力，提高辨别医疗碰瓷能力；4.注意微创、无痛，减轻患者心理负担，减小心脑血管压力；5.急救措施、监护措施齐全，急救基本功扎实。临床病例讨论患者王先生，72岁，既往高血压史，糖尿病史，肝硬化病史数年，已于各专科诊治，现血压基本控制于170/100mmHg左右，空腹血糖控制在9.5mmol/L左右，谷丙转氨酶及谷草转氨酶均高于100U/L。因左下后牙缺失数颗，松动数颗