宣武医院委托书

宣武医院委托书委托人：首都医科大学宣武医院统一社会信用代码：[填写医院实际代码]法定代表人：[院长姓名]地址：北京市西城区长椿街45号联系方式：[医院办公室电话]受托人：[受托单位/个人名称]单位性质（如为单位）：[营业执照注册号]法定代表人/负责人（如为单位）：[姓名]身份证号码（如为个人）：[受托人身份证号]地址：[受托人实际地址]联系方式：[受托人电话/邮箱]鉴于委托人因[具体原因，如患者行动不便、异地就医、项目合作等]，需委托受托人代为处理相关事务，双方根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，经平等协商，达成如下协议：###一、委托事项委托人委托受托人代为处理以下事务：1.[具体事务一，如：代为办理患者张三的挂号、缴费、取送检验报告及出院手续]；2.[具体事务二，如：代为对接“XX临床研究项目”的患者招募与资料收集]；3.[具体事务三，如：代为采购指定科室的医疗耗材并办理入库]。委托事项不得涉及医疗诊断、处方开具、手术决策等需由执业医师亲自实施的医疗行为。###二、委托权限受托人在委托事项范围内享有以下权限：1.有权持患者身份证复印件、授权委托书（患者签署）及受托人身份证明，代为办理就医相关手续；2.有权以委托人名义与合作方沟通项目细节，收集指定范围内的研究资料（需注明资料范围）；3.有权在委托人指定范围内进行采购活动，需符合医院招标采购规定；4.不得转委托（经委托人书面同意除外），不得超出委托事项范围从事其他活动。###三、委托期限委托期限自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止。期满如需续期，双方应于届满前15日协商签订补充协议；委托事项提前完成的，委托关系自动终止。###四、双方权利义务####（一）委托人权利义务1.权利：（1）对受托人处理委托事务进行监督、检查；（2）要求受托人定期报告委托事项进展；（3）受托人超越权限或违约造成损失的，有权要求赔偿。2.义务：（1）提供办理委托事务所需的必要资料；（2）对受托人在委托范围内因非故意或重大过失造成的合理损失承担相应责任；（3）按约定支付委托费用（如为有偿委托）。####（二）受托人权利义务1.权利：（1）要求委托人提供必要协助及资料；（2）按约定收取委托费用（如为有偿委托）。2.义务：（1）亲自处理委托事务，未经书面同意不得转委托；（2）遵守法律法规及医院规章制度，按委托人指示行事；（3）妥善保管委托资料，完成后返还或按约定销毁；（4）保守患者隐私、医院秘密及未公开信息；（5）因故意或重大过失造成损失的，承担赔偿责任。###五、费用及支付1.委托费用：人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]），或按[计算方式，如“服务人次×XX元/次”]计算。2.支付方式：委托人于[支付时间]通过银行转账支付至受托人指定账户：开户名：[受托人账户名]开户行：[受托人开户行]账号：[受托人账号]3.税费：受托人自行承担相关税费并提供合规发票。###六、违约责任1.委托人违约：（1）逾期支付费用，按应付未付金额的[X%]/日支付违约金，逾期超过[X]日，受托人有权解除合同；（2）未提供资料或指示错误造成损失的，承担赔偿责任。2.受托人违约：（1）超越权限、转委托或泄露秘密的，委托人有权解除合同，退还已收费用并赔偿损失；（2）故意或重大过失造成委托事项未完成或第三方损失的，承担全部赔偿责任。3.不可抗力：因地震、疫情等不可抗力导致无法履行的，互不担责，协商变更或解除合同。###七、变更、解除与终止1.变更：双方协商一致并签订书面补充协议。2.解除：（1）委托人可随时解除合同，但应赔偿受托人合理损失；（2）受托人严重违约或丧失能力的，委托人有权单方解除。3.终止：委托期限届满、事项完成或依法终止后，受托人返还资料并办理交接。###八、争议解决因本协议引起的争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权向委托人所在地（北京市西城区）人民法院提起诉讼。###九、其他约定1.通知与送达：首载地址为有效送达地址，变更需提前7日书面通知。2.完整性：本协议构成双方完整约定，取代此前所有口头或书面约定。3.生效条件：双方签字盖章（医院加盖公章，受托人加盖公章或签字）之日起生效，一式[X]份，双方各执[X]份，具有同等法律