学生委托留校委托书

学生委托留校委托书委托人（甲方）信息姓名：________________性别：________出生日期：________年____月____日身份证号码：________________学号：________________所在院系：________________班级：________________联系电话（学生本人）：________________监护人信息（若甲方为未成年人）：姓名：________________与甲方关系：________________身份证号码：________________联系电话：________________工作单位：________________住址：________________受托人（乙方）信息学校全称：________________地址：________________法定代表人：________________联系电话：________________统一社会信用代码：________________具体管理部门：学生工作处（或后勤管理处、留校管理办公室）鉴于条款1.甲方因个人原因（如假期留校科研、实习、备考、参与学校活动等），需在____年____月____日至____年____月____日期间留校居住/生活。2.甲方为未成年人/限制民事行为能力人的，需经监护人同意委托乙方协助管理留校期间相关事务；甲方为完全民事行为能力人的，可自行委托乙方。3.乙方作为学校管理方，具备为学生提供留校管理服务的资质和能力，同意接受甲方委托，协助处理留校期间相关事宜。第一条委托事项乙方根据甲方委托，负责以下事项：1.住宿管理：为甲方提供留校期间宿舍住宿（具体宿舍号：________），负责宿舍安全、卫生检查及基础设施（如水电、床具）的日常维护。2.安全保障：协助甲方办理留校期间出入校园权限（如校园卡通行权限），对留校区域进行安全巡查，提醒甲方注意人身及财产安全。3.紧急联络：在甲方发生突发疾病、意外伤害或其他紧急情况时，及时联系甲方监护人（或紧急联系人）并协助送医。4.学业与生活协助：协助甲方办理留校期间图书馆、实验室等学习场所使用权限；提供假期食堂开放、热水供应等生活信息。5.纪律管理：监督甲方遵守学校《留校学生管理办法》《学生宿舍管理规定》等制度，对违规行为进行提醒、教育，情节严重者可取消留校资格。第二条委托权限1.乙方在甲方委托事项范围内，有权以甲方名义（或协助甲方）与学校相关部门沟通协调，办理留校相关手续。2.乙方在紧急情况下（如甲方昏迷、无法自主决策时），有权先行采取必要措施（如联系救护车、保护现场），并及时通知甲方监护人。3.乙方权限不包括：代为甲方做出涉及人身、财产的重大决定；替甲方承担个人行为导致的法律责任。第三条委托期限自____年____月____日起至____年____月____日止。期满后，如需继续留校，甲方应提前7个工作日向乙方提出续委托申请，经乙方同意后重新签署委托书。第四条双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：要求乙方按委托事项履行职责；对乙方服务提出合理建议；知悉留校管理规定；委托期满取回个人物品。2.义务：提供真实个人信息，变更时及时通知；遵守法律法规及学校规定；妥善保管个人财物；离校前书面报备；承担并按时支付留校费用。（二）乙方权利与义务1.权利：监督检查甲方遵守规定情况；要求甲方按时支付费用；对严重违规者单方解除委托。2.义务：提供安全规范的留校服务；保密甲方信息及隐私；定期安全检查；紧急情况及时处理；建立管理台账。第五条费用及支付1.费用项目：住宿费（标准：____元/天/学期）、水电费（按实际使用量，水____元/吨，电____元/度）、管理费（____元/学期）。2.支付方式：甲方应在留校开始前5个工作日内，通过学校指定平台或线下财务处支付全部费用；分期支付的需另行书面约定。3.优惠减免：符合家庭经济困难标准的学生，可按学校规定申请减免，需提供证明材料。第六条违约责任1.甲方违约：提供虚假信息或未变更联系方式导致损失的，承担相应责任；违反规章制度，乙方有权警告、通报批评或取消留校资格；违规造成损害的，承担全部法律责任；逾期支付费用，按日0.05%支付违约金，超30日乙方有权解除委托。2.乙方违约：未按约定提供服务造成损害的，承担赔偿责任；泄露甲方隐私的，承担法律责任；管理不当导致损失的，承担过错责任。第七条争议解决双方因履行本委托书发生争议，应首先友好协商；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地（学校所在地）人民法院提起诉讼。第八条其他约定1.委托撤销与解除：-甲方可提前7日书面通知乙方解除委托，结清费用后办理离校；-乙方因不可抗力或政策调整无法继续服务的，提前10日通知甲方，解除委托并退还未发生费用；-甲方被追究刑事责任、患传染性疾病或不适宜留校的，乙方有权单方解除委托。2.通知与送达：通知以书面形式送达双方约定地址，甲方变更未通知的视为送达原地址。3.不可抗力：因不可抗力导致无法履行的，双方互不承担违约责任，可根据影响部分或全部免除责任。4.合同生效与份数：本委托书自双方签字（甲方为未成年人需监护人签字）、乙方盖章之日起生效；一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。第九条签署页委托人（甲方）签字：________________（学生本人签字）日期：____年____月____日监护人签字（若甲方为未成年人）：_______________