学生医疗委托书

学生医疗委托书委托人（甲方）：姓名：________________性别：____身份证号码：________________联系电话：________________住址：________________与学生关系：________________（父亲/母亲/监护人/学生本人）受托人（乙方）：姓名：________________性别：____身份证号码：________________联系电话：________________住址：________________与委托人关系：________________（如：舅舅、学校医务室负责人）学生（丙方）：姓名：________________性别：____身份证号码：________________出生日期：____年____月____日所在学校：________________年级班级：________________学号（如有）：________________紧急联系人（除甲方外）：________________联系电话：________________---###第一条委托事由鉴于甲方系丙方的法定监护人（或丙方为具有完全民事行为能力的成年人），因________________（如：工作繁忙、长期在外、学生寄宿等），无法在丙方发生紧急疾病或意外伤害时第一时间到场处理医疗相关事宜，特委托乙方代为处理以下医疗事宜。---###第二条委托权限与范围乙方在甲方授权范围内，有权代为处理以下与丙方医疗相关的事务：1.医疗决策权：-代为签署知情同意书（包括但不限于手术、特殊检查、特殊治疗、麻醉、输血、使用贵重药品等）；-代为选择在医生提供的合理范围内的治疗方案；-代为决定是否转诊、转院。2.医疗事务处理权：-代为办理丙方挂号、就诊、缴费、取药等手续；-代为陪同丙方前往医疗机构就诊、检查、住院；-代为查阅、获取、复制丙方的病历资料（含门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等）；-代向医疗机构了解丙方的病情、诊断结果、治疗方案及预后情况；-代为处理与医疗相关的保险理赔事宜（如适用）。3.紧急情况处置权：-在丙方发生紧急疾病或意外伤害，甲方无法及时到场时，乙方有权根据医生建议立即采取必要的紧急医疗措施。4.不包含的权限：-以下事项未经甲方另行书面特别授权，乙方不得代为决定：（1）决定放弃治疗或实施实验性治疗；（2）涉及丙方器官或组织捐赠；（3）单次医疗费用超过人民币________元的超出常规范围的支出（具体金额由甲方书面明确）。---###第三条委托期限本委托书自双方签字（及/或盖章）之日起生效，有效期至：□固定期限：____年____月____日止；□事件发生：丙方________________（如：年满18周岁、完成学业、死亡或丧失民事行为能力）之日止；□随时解除：甲方或乙方可提前____日书面通知对方解除本委托。---###第四条甲方权利与义务1.权利：-监督乙方处理委托事务的情况；-要求乙方报告委托事务的处理进展及结果；-了解丙方的病情和医疗措施；-乙方超越权限或违反约定时，有权撤销委托或要求赔偿损失。2.义务：-向乙方如实告知丙方的健康状况、既往病史、过敏史等重要信息；-提供乙方处理委托事务所需的必要文件和资料（如丙方身份证、医保卡、保险单等复印件）；-承担乙方在委托权限范围内合理处理事务所产生的必要费用（如交通费、通讯费）；-对乙方在委托中知悉的丙方及甲方个人隐私予以保密；-及时配合乙方处理紧急医疗事务，提供必要指示。---###第五条乙方权利与义务1.权利：-要求甲方明确委托事项和权限；-为保护丙方利益，在紧急情况下可超越权限处理事务，但事后应及时告知甲方并说明理由；-要求甲方支付约定报酬（如本合同第六条约定）；-要求甲方承担委托事务的合理费用；-可提前____日书面通知甲方辞去委托，并采取必要措施保护丙方利益。2.义务：-亲自处理委托事务，不得转委托（甲方同意或紧急情况除外）；-以审慎合理的标准处理医疗事务，最大限度维护丙方健康利益；-及时向甲方报告委托事务进展及结果，包括病情变化、重要医疗决策等；-妥善保管委托事务相关文件资料，及时移交甲方；-对知悉的丙方及甲方个人隐私予以保密；-不得利用受托身份为自己或第三方谋取不正当利益。---###第六条费用与报酬1.费用承担：乙方处理委托事务所支出的必要费用（如交通费、复印费等）由甲方承担。2.报酬：□无偿委托；□有偿委托：报酬标准为________________，支付方式为________________，支付时间为________________。---###第七条责任承担1.乙方在委托权限内处理事务，因不可归责于自身的事由（如医生误诊、丙方自身疾病等）造成丙方或甲方损失的，不承担责任。2.乙方超越权限或因故意、重大过失造成丙方或甲方损失的，应承担相应赔偿责任。3.甲方因乙方在授权范围内的行为遭受损失的，原则上由甲方自行承担风险，除非乙方存在过错。4.乙方转委托不当或转委托后受托人过错造成损失的，乙方应承担相应赔偿责任（甲方同意转委托或紧急情况除外）。---###第八条委托的变更与解除1.变更：甲方修改委托权限或期限，应以书面形式通知乙方，并经乙方同意。2.解除：-甲方可随时单方解除委托，应通知乙方，因解除给乙方造成损失的，除不可归责于甲方的事由外，应赔偿损失；-乙方可随时单方辞去委托，应提前通知甲方，并采取保护措施，因辞去委托给甲方或丙方造成损失的，应赔偿损失；-甲方死亡、丧失民事行为能力或破产，委托关系自然终止（乙方应继续处理事务至甲方继承人接管）；-乙方死亡、丧失民事行为能力或破产，委托关系自然终止。---###第九条保密条款双方承诺，对在签订和履行本委托书过程中知悉的对方及丙方的个人隐私、病情信息、家庭情况等保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。---###第十条争议解决因本委托书引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。---###第十一条其他约定1.本委托书自双方签字（及/或盖章）之日起生效。2.本委托书一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。3.未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。4.丙方为未成年人的，本委托书需由其法定监护人（父母）共同签署；丙方为成年人的，由丙方本人签署。---###签署栏委托人（甲方）签字/盖章：（若为监护人）甲方1（父亲/母亲）：________________日期：____年____月____日身份证号：________________甲方2（母亲/父亲）：________________日期：____年____月____日身份证号：____________