肝切除术后肝门部胆管狭窄的治疗及预防总结2026

肝切除术后肝门部胆管狭窄的治疗及预防总结2026目的探讨肝切除术后肝门部胆管狭窄的治疗及预防要点。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2015年1月至2022年12月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治的7例肝切除术后肝门部胆管狭窄患者的临床资料；男5例，女2例；年龄为46（36~58）岁。观察指标：（1）患者肝切除术及术后肝门部胆管狭窄发生情况。（2）患者治疗及预后。（3）特殊案例介绍。偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数表示。结果患者肝切除术及术后肝门部胆管狭窄发生情况：7例患者中，肝细胞癌5例（4例合并门静脉癌栓）、胆管细胞癌1例、肝血管瘤1例；行腹腔镜手术1例、行开腹手术6例；行右半肝切除术3例、左半肝+尾状叶切除术1例、扩大左半肝切除术1例、中肝（S4、5、8段）切除术1例，肝右三区切除术1例。7例患者中，3例术中肝门部解剖采用鞘外法、4例采用鞘内法；胆管离断采用切割闭合器离断5例，采用结扎夹、缝合离断各1例。7例患者肝门部胆管狭窄原因：5例因术中切割闭合器过度挤压胆管壁所致，1例因术中能量器械致胆管壁热损伤造成局部缺血、纤维化形成所致，1例因术前放疗致胆管瘢痕形成所致。6例患者胆管狭窄部位均为左右肝蒂汇合部，其中1例肝血管瘤患者二次手术后，发生再次狭窄部位为胆肠吻合口。7例患者均出现黄疸，其中2例伴发热，4例合并早发型胆漏，症状发生时间为术后第5~720天。患者治疗及预后：7例患者中，4例首次行经皮肝穿刺胆道引流术，其中1例于术后1年行肝移植、1例于术后180d行胆肠吻合术，2例分别于术后30d、180d再次行经皮经肝胆道内外联合引流术并定期更换引流管；其余3例患者中，1例行经鼻胆管引流术，60d后拔除引流管，1例行内镜逆行胰胆管造影术置入胆道塑料支架，180d后拔除支架，1例于术后150d选择行右半肝（S6、7段）切除+左肝（S2、3段）胆管汇合部空肠吻合术。7例患者中，1例因肝移植后肝癌复发死亡，其余6例均恢复良好，其中2例患者目前仍带引流管生存。（3）特殊案例介绍：患者男，58岁，因肝血管瘤行中肝（S4、5、8段）切除术。术中因血管瘤广泛压迫肝门板，于剥除瘤体后引起肝门板弥漫性渗血；采用双极射频止血时，损伤胆管周围血管丛导致胆管缺血性纤维瘢痕形成；患者于术后150d发生大范围肝门部胆管狭窄，出现黄疸、发热等延迟性胆管损伤相关并发症，行右半肝（S6、7段）切除+左肝（S2、3段）胆管汇合部空肠吻合术修复胆管狭窄；2年后，患者又因胆肠吻合口狭窄行经皮经肝胆道内外联合引流术，经2年定期更换引流管后痊愈。结论肝切除术后肝门部胆管狭窄的治疗需根据患者具体情况制订个性化方案，可获得良好预后，其预防要点包括术前精准影像学检查评估，术中实时影像学检查引导及精细手术操作。随着外科技术的进步，肝切除术逐渐从传统开腹手术转向腹腔镜、机器人等微创手术［12］。同时，国内外肝切除术的手术死亡率已<5%，但术后并发症发生率仍较高，为15%~50%［34］。肝门部胆管狭窄是肝切除术后严重并发症，常叠加肝切除术创伤打击及患者本身肝硬化等基础疾病影响，短期内易出现黄疸、肝衰竭、感染性休克甚至死亡等结局，而复发性胆管炎、吻合口狭窄等远期并发症可在胆道损伤发生10年后仍持续存在或被检出［5］。笔者团队自2015年起施行1450例肝切除术。本研究回顾性分析2015年1月至2022年12月我院收治的7例肝切除术后肝门部胆管狭窄患者的临床资料，探讨其治疗及预防要点。资料与方法一、一般资料采用回顾性描述性研究方法。收集7例行肝切除术后肝门部胆管狭窄患者的临床资料；男5例，女2例；年龄为46（36~58）岁。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为22/3613563。患者及家属均签署知情同意书。二、纳入标准和排除标准纳入标准：（1）行肝切除术，包括腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术。（2）术后180d内出现黄疸和（或）因胆管损伤继发胆漏，经ERCP、MRCP、胆管造影检查发现剩余肝脏肝门部胆管连续性中断。排除标准：术后180d内因化疗、放疗、介入治疗、二次手术、内镜操作等致肝门部胆管损伤。三、治疗方法（一）术前检查患者术前均经多学科团队讨论。术前检查包括MRI检查T2期扫描或钆塞酸二钠增强肝胆期扫描以及胆道影像三维重建，以评估肝门部胆管汇合类型及胆管解剖特点。重点关注患者手术相关的胆道走行，评估手术可能发生胆管损伤的概率。（二）肝切除术要点采用超声刀离断肝实质；若术区创面渗血，采用单极、双极能量器械止血；对于较大的血管或肝门部附近主要Glisson蒂周围血管，采用结扎夹结扎后离断、手工缝合后离断或切割吻合器离断。术中实时影像学检查引导包括术中超声和吲哚菁绿荧光胆道显像，肝脏离断前行术中超声检查，吲哚菁绿荧光胆道显像于肝脏劈开后进行，可辅助术者判断肝门部胆管走行及分型，以确定胆管离断点，引导胆管离断，并于离断肝蒂前进一步确认目标肝蒂，从而减少胆管损伤，提高手术安全性［67］。同时，可采用吲哚菁绿荧光胆道显像于术中探测胆道完整性，及时发现胆管损伤。行腹腔镜右半肝切除术时，鞘外解剖右肝蒂，应用Glisson蒂临时血流控制技术［8］，根据肝脏缺血线离断肝实质，待肝蒂充分显露后移除临时阻断夹，充分悬吊右侧肝蒂，应用切割闭合器于悬吊线以远的右前、右后肝蒂处离断右肝蒂。注意术中使用切割闭合器时，确保其远端出头且关节凸向上，远离左右肝管汇合部。右半肝及右前肝蒂离断时Glisson蒂临时血流控制技术见配文视频1~2。行腹腔镜左半肝切除术时，于Arantius管腹侧，采用鞘外法行左肝蒂离断，可减少左侧尾状叶胆管损伤［910］。先离断左肝蒂后再完成肝实质离断，若术中使用切割闭合器，其要点同右半肝切除术。因肿瘤体积较大压迫肝蒂时，行左半肝切除术中Glisson蒂临时血流控制技术见配文视频3。（三）肝门部解剖及Glisson蒂离断要点1.肝门部Glisson蒂解剖方式：可采用鞘内法或鞘外法。鞘内法通过打开腹膜筋膜，完全解剖肝门部Glisson蒂内的门静脉、肝动脉及胆管，但注意术中易损伤胆管周围血供。鞘外法循Laennec膜解剖走行，于肝实质与Glisson鞘之间的潜在间隙进行操作，可完整游离被Glisson鞘包裹的肝蒂，从而实现整块控制与离断，便于在腹腔镜视角下操作。当病灶位置同时适用于鞘内法或鞘外法时，优先采用鞘外法［11］。2.肝门部Glisson蒂离断要点：无论选择何种方法解剖Glisson蒂，均应在根据解剖位置确定离断点后，将离断点远端肝蒂分支进一步切断，再置入切割闭合器，将钉仓尽量远离左右肝蒂汇合处后再激发。若术中选择鞘外法，需于二级肝蒂进行离断以减少胆管损伤。此处所指的二级肝蒂，于右半肝切除时为右侧尾状突肝蒂以上的右前、右后肝蒂，于左半肝切除时指左尾叶肝蒂以上的左肝蒂。此外，采用可旋转式切割闭合器离断Glisson蒂时，需选择成钉高度更高的蓝色钉仓。若术中选择鞘内法解剖Glisson蒂，应采用剪刀离断胆管后，再进行手工缝合。四、观察指标和评价标准观察指标：（1）患者肝切除术及术后肝门部胆管狭窄发生情况。（2）患者治疗及预后。（3）特殊案例介绍。评价标准：（1）肝切除术后肝门部胆管狭窄定义为术后经ERCP、MRCP、胆管造影检查发现残余肝脏中胆管发生连续性中断；患者出现黄疸和（或）因胆管损伤继发胆漏；部分对应胆管损伤Strasberg分型的D型和E4型（D型为主胆管胆漏，无明显组织缺失；E4型为损伤累及左右肝管，汇合部完全破坏，左右肝管系统不相通）。（2）胆漏根据国际肝脏外科研究组标准定义为肝切除术后≥3d腹腔引流液胆红素浓度超过血清胆红素浓度的3倍，或由于胆汁积聚、胆汁性腹膜炎而需要干预［1213］。（3）肝切除术方法根据布里斯班2000肝切除手术命名的标准化规范进行分类［14］。（4）肝切除术后肝门部胆管狭窄分型部分采用Strasberg分类法分型［15］。五、随访采用电话和门诊方式进行随访，了解患者并发症发生、肿瘤复发或转移及生存情况。随访时间截至2026年2月1日。六、统计学分析偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数表示。结

果一、患者肝切除术及术后肝门部胆管狭窄发生情况7例患者中，肝细胞癌5例（4例合并门静脉癌栓）、胆管细胞癌1例、肝血管瘤1例；行腹腔镜手术1例、行开腹手术6例；行右半肝切除术3例、左半肝+尾状叶切除术1例、扩大左半肝切除术1例、中肝（S4、5、8段）切除术1例、肝右三区切除术1例。7例患者中，3例术中肝门部解剖采用鞘外法、4例采用鞘内法；胆管离断采用切割闭合器离断5例，采用结扎夹、缝合离断各1例。7例患者肝门部胆管狭窄原因：5例因术中切割闭合器过度挤压胆管壁所致，1例因术中能量器械致胆管壁热损伤造成局部缺血、纤维化形成所致，1例因术前放疗致胆管瘢痕形成所致。6例患者胆管狭窄部位均为左右肝蒂汇合部，其中1例肝血管患者二次手术后，发生再次狭窄部位为胆肠吻合口。7例患者均出现黄疸，其中2例伴发热，4例合并早发型胆漏，症状发生时间为术后第5~720天。二、患者治疗及预后7例患者中，4例首次行经皮肝穿刺胆道引流术，其中1例于术后1年行肝移植、1例于术后180d行胆肠吻合术，2例分别于术后30d、180d再次行经皮经肝胆道内外联合引流术并定期更换引流管；其余3例患者中，1例行经鼻胆管引流术，60d后拔除引流管，1例行ERCP置入胆道塑料支架，180d后拔除支架，1例于术后150d选择行右半肝（S6、7段）切除+左肝（S2、3段）胆管汇合部空肠吻合术。7例患者中，1例因肝移植后肝癌复发死亡，其余6例均恢复良好，其中2例患者目前仍带引流管生存。三、特殊案例介绍患者男，58岁，因肝血管瘤行中肝（S4、5、8段）切除术。术中因血管瘤广泛压迫肝门板，于剥除瘤体后引起肝门板弥漫性渗血；采用双极射频止血时损伤胆管周围血管丛导致胆管缺血性纤维瘢痕形成；患者于术后150d发生大范围肝门部胆管狭窄，出现黄疸、发热等延迟性胆管损伤相关并发症，行右半肝（S6、7段）切除+左肝（S2、3段）胆管汇合部空肠吻合术修复胆管狭窄；2年后，患者又因胆肠吻合口狭窄行经皮经肝胆道内外联合引流术，经2年定期更换引流管后痊愈。讨

论一、肝切除术后胆管损伤的危险因素已有的研究结果显示：年龄、术前放化疗、肝门板处病变、肿瘤压迫肝门部、高风险手术（需广泛暴露肝门部Glisson鞘的肝切除术）、术中行胆肠吻合术等均是肝切除术后发生胆管损伤的危险因素［6，1622］。肝右前区切除术和中肝切除术因手术过程相对复杂，术后并发症（包括胆道狭窄）比其他类型肝切除术更为常见［23］。本研究中，7例肝切除术后肝门部胆管狭窄的患者均涉及以上危险因素。二、肝切除术后肝门部胆管狭窄的预防和治疗肝切除术后肝门部胆管狭窄术中不易及时发现，不仅会导致严重后果，其临床处理也较为困难。本文所述术前及术中相关要点总结于笔者团队多年临床实践经验，而研究中纳入的7例患者行肝切除术中未能及时遵循上述要点执行，故导致术后发生肝门部胆管狭窄。因此，笔者建议：术前精准影像学检查评估，术中实时影像学检查引导及精细手术操作是预防术后发生狭窄的相关要点。本研究中，1例行腹腔镜右半肝切除术后发生肝门部胆管狭窄的患者，手术团队早期运用鞘外法解剖处理右肝蒂时，未能于右前、右后肝蒂离断，且切割闭合器钉仓未完全穿出、器械关节凸起未朝向腹侧条件下，勉强激发所致（见配文视频4）。笔者分析：使用切割闭合器时，即使切割闭合前的血管解剖离断是在鞘内进行，但闭合的胆管部位和鞘外解剖具有一致性；此外，切除侧门静脉内癌栓的限制使得切割闭合器的安全距离较小，无法避免胆管结构牵拉成角和胆管汇合部周围组织过度挤压的问题。笔者建议：鞘内解剖Glisson蒂时优先选择以剪刀离断胆管并行手工缝合，其优势在于可经胆管断端明确肝门部胆管汇合类型、判断胆管离断安全距离，且缝合边距更小，多保留的3~4mm胆管边缘组织是预防术后肝门部胆管狭窄的关键。Bektas等［24］的研究结果显示：19%胆管损伤患者合并血管损伤。胆管周围血管丛是胆道系统的核心供血结构，与多种胆道疾病的发病机制密切相关［25］。术前放疗、术中能量器械使用不当都可能对胆管周围血管丛造成损伤，从而导致胆管损伤。本研究中1例肝血管瘤行肝切除术患者以及1例术前行放疗患者，其胆管狭窄均与胆管周围血管丛损伤相关。笔者建议：肝切除术中谨慎使用能量器械进行肝门板处的广泛止血，从而最大程度保留胆管周围血供。肝切除术后肝门部胆管狭窄的治疗策略可分为保守治疗、内镜及介入治疗、手术治疗三大类。既往的临床实践认为应在控制感染及支持对症治疗基础上，及时完善影像学检查，判断损伤部位的连续性，若保守治疗、内镜及介入治疗无效，则需根据患者具体情况制订个性化手术方案［26-27］。笔者建议：针对胆管部分闭塞患者，在控制感染且患者一般情况较好时，可首选ERCP下球囊扩张及支架置入［28］。但需选用直径较小的球囊及支架，控制对狭窄部位的扩张程度，警惕扩张后胆管穿孔及胆漏，随后定期更换支架，促进狭窄部位的扩张和重塑。若顾虑患者发生早期胆道感染，可先行经鼻胆管引流术。若患者肝脏切除范围较大、术后一般状况较差、合并胆道感染，可首选行经皮肝穿刺胆道引流术，其优势在于不易诱发或加重胆道感染，