广中医大金匮要略课件07肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七

肺痿肺痈咳嗽上气病

脉证治第七

林昌松广州中医药大学《金匮》教研室目的要求【掌握】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的辨证论治。【熟悉】肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病机及相互关系。【了解】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的概念与合篇意义。【背诵】条文：1、5、6、10、11、12、13、14。

重点1、肺痿成因、证治。2、肺痈成因、证治。3、肺痿肺痈鉴别。4、咳嗽上气的辨证、预后。5、咳嗽上气的证治。难点1、虚热肺痿的证治。2、虚寒肺痿证治。3、小青龙加石膏汤与厚朴麻黄汤及越婢加半夏汤射干麻黄汤证治异同点。概说1、概念

肺痿——肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。

肺痈——肺脏发生痈脓的疾病。以咳嗽、胸痛、咯吐脓血腥臭痰为主症。

咳嗽上气——以咳嗽气喘为主症的疾病。

2、与现代医学的关系

3、合篇意义原文讲解

（一）成因、脉证与鉴别

肺痿

[原文]

问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（一）讲解1．肺痿（虚热性）的成因：重亡津液汗出

呕吐

消渴，小便利数

便难，被快药下利

肺脏气阴受损

全身阴虚，虚火上炎

肺气痿弱不振

热在上焦肺气上逆

久咳肺痿（2）脉证寸口脉数——肺热咳——热邪熏灼，肺气上逆浊唾涎沫——邪热灼津，化为痰涎讲解2．

肺痿、肺痈的脉症

脉――――寸口脉数—（数虚）必数而无力。证―――－咳，口中反有浊唾涎沫。肺痿肺痈

脉――――反滑数—必数而有力。证――――口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳唾脓血.3．从脉象上鉴别诊断

肺痿—阴虚有热—虚热—脉数而虚肺痈—实热蕴肺—实热—脉数而实

[提要]

指出虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别肺痿分型

虚热证---麦门冬汤---润养肺胃,下气化痰（10）肺痿

虚寒证---甘草干姜汤---温肺复气（5）

（二）虚寒肺痿的证治

[原文]

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（五）[提要]论述虚寒肺痿的证治[临床应用]

治疗虚寒性出血、胸痛、胃痛、痛经、泄泻、劳淋、眩晕、遗尿等虚寒证。讲解1．虚寒肺痿的成因：

①是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；

②是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和输布津液，故频吐涎沫。2．证状特点：吐涎沫

不咳，不渴遗尿，小便数

头眩

3．治法：温肺复气讲解4．方药：甘草干姜汤炙甘草（甘温）—补中益气炮干姜（辛温）—温复肺气之阳

★二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培土生金之法。★《伤寒论》中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重的阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。[讨论]（1）虚寒肺痿的辨证要点是什么？多唾涎沫、口淡不渴、小便频数或遗尿，病程较长，病势较缓，多为虚证。其病因有二：一是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；二是素体阳虚，肺中虚冷。病机为“上焦阳虚，肺中冷”，肺失治节，肺气痿弱不振。（2）小便异常如何从肺论治？小便异常多从肾及膀胱论治。临床上小便异常的证治，还应从肺着手。虚证者，当温肺复气，恢复肺的治节通调功能，不治水而水病可愈。实证者，如肺气壅塞不通，可导致小便点滴而下，其治之法，当用麻黄汤或桑白皮、桔梗、杏仁等开宣肺气的“提壶揭盖法”来治疗。[讨论]（3）运用甘草干姜汤临证依据是什么？谨守证属肺中冷，中阳虚的病机。[讨论]

刘君，30岁，小学教师，患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾渍水而用桂附地黄汤，或补肾温涩而用固阴煎，或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤，其他鹿茸、紫河车之类，均曾尝试，有效或不效，久则依然。[病案举例]

吾细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔，口淡，不咳，唾涎，胃纳略减，小便清长，大便溏薄。审系肺脾肾三脏之病。但补肾温脾之药，服自屡矣，所未服者肺经之药耳。肺为水之上源，水不从于气化，下注于肾，脾虚而不能制约，则关门洞开，是以治肺为首要。遂以甘草干姜汤：炙甘草24克，干姜（炮透）9克。每日2剂。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀，再服5日而诸症尽除。然以8日服药16剂，竟愈此难治之症，诚非始料所及。咳嗽上气一、辨证及预后[原文]上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。（三）上气喘而躁者，属肺张，欲作风水，发汗则愈。（四）[提要]

论述上气证虚实两种病情上气虚证：面浮肿——肾阳虚衰，水气上泛肩息——肾衰不能纳气脉浮大——虚阳外越下利——阴竭于下，阴阳离决上气实证：肺胀——邪客于肺，肺气胀满欲作风水——水饮内停，外感风寒，肺气胀满，风遏水阻，将溢肌表发汗则愈——水饮与外邪从汗而解虚喘实喘的鉴别鉴别点虚喘实喘

起病缓慢急症状喘而气怯，声低气粗声高息微，长一息为快呼出为快脉象虚实二、证治咳嗽上气咳而上气——寒饮郁肺，肺气不宣喉中水鸡声——痰阻气道，气触其痰治法：宣肺散寒，降逆化痰方药：射干麻黄汤[原文]咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。（六）[提要]论述寒饮郁肺的证治射干——辛苦微温，开痰利气五味子——酸收敛肺气麻黄——宣肺平喘细辛、生姜、半夏——散寒化痰逐饮冬花、紫菀——温肺止咳大枣——安中和药讲解1．症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四字概括。咳：咳声重浊痰：痰多，质清稀喘：不得平卧鸣：喉中水鸡声★还可见发热恶寒之表证3．治法：散寒宣肺，降逆化痰2．推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。讲解4．方药：射干麻黄汤射干—

消痰开结麻黄—宣肺平喘半夏

生姜

细辛—温散寒饮

款冬花

紫菀—温肺止咳

五味子—收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏

大枣—安中扶正，调和诸药★射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：治疗哮喘、小儿外感咳嗽、小儿支气管炎、百日咳、上呼吸道感染等属寒饮者。[临床应用][讨论]（1）寒饮郁肺之咳嗽上气证的辨证要点是什么？

喉中痰鸣、胸中满闷、咳喘，一般咳痰色白、质较清稀、苔白滑或白腻。由于肺气郁闭，痰气搏击气道，故呼吸不畅较为明显。（2）射干麻黄汤临床如何运用？本方临床常用于治疗哮喘、肺胀等肺系病证，临床以咳喘、喉中痰鸣、咳痰色白为使用依据，若咳痰色黄当慎用或加减运用。若病人胸膈满闷较重，可加杏仁、厚朴；若痰涎壅盛，可加苏子、贝母；喘甚不能平卧，可加葶苈子；兼见水肿可加桑白皮、葶苈子；汗多可加白芍；痰黄、口渴、舌红苔黄去干姜、细辛，加黄芩、桑白皮。

刘某，男，15岁，自幼几个月时就患哮喘，近两年来加重，遇冷就发，发时，呼吸迫促，胸闷喘咳，痰多，咳甚则吐，头面汗出，不能安卧，不思饮食。脉滑，舌苔白。[病案举例]

此乃寒饮客肺，久留不去，病发哮喘。拟温肺散寒，祛痰行水：射干9克，五味子9克，麻黄3克，细辛2克，半夏9克，干姜6克，杏仁9克，贝母9克，茯苓15克，莱菔子9克，厚朴9克。连服两剂，喘定咳轻，痰已大减，亦能卧睡。加减又服两剂。诸症基本解除。[原文]咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。（七）[提要]论述痰浊壅肺的喘咳证治咳逆上气，时时吐浊——气逆痰壅但坐不得眠——痰浊壅塞治法：利窍涤痰，宣壅导滞方药：皂荚丸皂荚——辛咸，利窍涤痰酥——缓解皂荚峻烈之性大枣——和胃护脾讲解1．证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。

咳：咳逆连连痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减喘：但坐不得卧2．治法：宣壅导滞，利窍涤痰皂荚—宣壅导滞，利窍涤痰酥炙，做成蜜丸—调其燥烈之性枣膏调服—顾护胃气，以免损伤中气3．方药：皂荚丸中风口噤、喉闭、肺痈等痰壅气闭之证。或加减用以减肥、高脂血症等。[临床应用]某女，50岁，患支气管哮喘40余年，入冬即发，现咳嗽气急，咯痰频作，痰白而粘稠，脉细滑，苔白腻。辨证属痰浊阻肺，治以泄肺化痰。取大红枣500克，蒸熟去皮，捣烂成泥加入炙皂荚末90克，泛水为丸。日服三次，每次3克，一周后哮喘渐平，咯痰略减，3个月后，诸症皆除。随访两年未复发。[病案举例][原文]咳而上气，此为肺张，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（十三）[提要]热饮郁肺，热重于饮的肺胀证治病机：饮热郁肺，热重于饮治法：宣肺泄热，降气平喘方药：越婢加半夏汤麻、石——辛凉发散风热，宣肺降气平喘姜、夏——化里饮降逆气草、枣——安中调和诸药治疗慢性肺系疾病的急性发作。加味治疗急性肾小球肾炎。[临床应用]熊某，女，28岁，素有哮喘病历史，某夏，旧恙复发，脉象浮数，头痛，发热恶寒，微汗出，舌苔黄燥，喉鸣如锯，声达户外，胸逼气逆，难以名状，不得平卧五昼。[病案举例]法当清里解表，涤痰降逆，予越婢加半夏汤：麻黄5克，生石膏、海浮石各9克，半夏6克，甘草3克，生姜3片，红枣4枚。服一剂寒热退，喘平，能着枕，再剂恢复正常。[原文]肺张，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。（十四）[提要]外寒内饮，饮重于热的肺张证治讲解1.病因：

内因――“心下有水”，上逆干肺。外因――“脉浮”，感受寒邪。2.病机：饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。脉浮—风寒袭表烦躁而喘—饮邪郁而化热，热扰心神3.证状：

讲解4．治法：

解表化饮，清热除烦5．方药：

小青龙加石膏汤麻黄＋桂枝—解表散寒，宣肺平喘干姜＋细辛＋半夏—温肺化饮芍药＋五味子—收敛肺气，以防宣散太过甘草—调和诸药石膏—清热除烦有关肺系疾病，急性支气管炎、病毒性肺炎、肺气肿、哮喘以及过敏性鼻炎等。痰多者可加白芥子、橘红。[临床应用]李某，38岁，喘支炎十多年，近两年发作频繁，曾服多种药物无效。现面唇略呈青紫，喘息甚剧，胸中烦闷不适，舌苔白滑，舌质红，脉浮滑有利。[病案举例]

素有痰饮之人，常为外邪引发，其治在消炎止咳平喘，而忽视宣肺解表。此候显系内饮兼外感，饮邪挟热之征。小青龙加石膏汤，3日后，喘咳大减，痰较前易咳出，胸中不烦闷。于前方去麻黄、石膏、加鱼腥草、杏仁、紫菀。服二剂后，诸症平。病证射越青成因外寒里饮外感风热外感寒邪郁肺引动里饮引动里饮兼夹郁热证型寒饮郁肺风热里饮外寒里饮热重于饮饮重于热治则温肺散寒宣肺泄热散寒解表化饮降逆化饮平喘温化里饮兼清郁热类证鉴别[原文]

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主。（八）脉沉者，泽漆汤主之。（九）[提要]

从脉象上分论咳喘的病位和治法麻黄、厚朴——宣肺平喘，泄满降逆麻黄、石膏——发越水气干姜、细辛、半夏——温化寒饮石膏——清热杏仁——宣肺降逆平喘小麦——养心安中五味子——收敛肺气病机：水饮挟热，上迫于肺以方测证：厚朴麻黄汤“脉沉”——病在里，水气内停水饮内停，上迫于肺——咳喘水气外溢肌表——身肿病机：水饮内盛，壅遏肺气治疗：逐水通阳，止咳平喘泽漆汤证病证主证治则

水饮挟热迫肺咳喘、胸满泄满降逆（厚朴麻黄汤证）烦躁、脉浮宣肺化饮水饮内盛咳喘、身肿逐水通阳（泽漆汤证）小便不利化饮降逆脉沉治疗咳、喘、哮、肺气肿、肺心病等。[临床运用][原文]

火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（十）[提要]咳喘因于虚火上炎的证治。讲解1．虚热肺痿的证候特点：

上气

咽喉不利

咳吐浊唾2．病机：“大逆上气”。

3．治法：清养肺胃，止逆下气

4．方药；麦门冬汤★用量只有麦门冬的1/7，祛痰而不化燥，降逆而不伤正人参

甘草

粳米

大枣—益胃气，滋化源，生津液。火逆上气——肺胃津耗，虚火上炎咽喉不利——虚火上炎，肺胃津伤，津不上承（咽中有痰，干、痰稠难咯）治法：清养肺胃，止逆下气麦冬——润养肺胃，泻火生津，祛痰参、草、米、枣——益气生津夏——豁痰降逆

治疗痨嗽、胃虚呕吐、病后虚喘、梅核气、胃溃疡、肺不张、萎缩性胃炎及各种干咳等。[临床应用][讨论]（1）虚热肺痿的辨证要点是什么？咳吐浊唾，或阵发性呛咳、刺激性干咳，咽喉干燥不利，或咽中有异物感而吭喀动作，欲得凉润等症，且每因食辛辣刺激性食物而诸症加重，或舌红少苔、脉数虚等。病程较长，病势较缓，多见虚证，亦可见虚中夹实之证。（2）麦门冬汤临床如何运用？谨守肺胃阴虚有热的病机。临证津伤甚者，可加沙参、玉竹、以养肺胃之阴；咳嗽重者，加川贝母、瓜蒌壳以清热化痰止咳；大便干者，加火麻仁润肠通便；