中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025）-2 肺癌的诊断

雪柳文献-PPT学习笔记中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）免责声明：本演示文稿内容基于个人学习整理，仅供内部学习交流参考，不代表任何官方立场。所有医疗决策应基于患者具体情况，遵循最新临床指南及专业医师判断。如有疑问，请以中华医学会发布的官方指南原文为准。02肺癌的诊断图4肺癌诊断流程图注：EUS为超声内镜检查术；对于高度怀疑Ⅰ期或Ⅱ期肺癌患者，应权衡活组织检查风险和对治疗方案制定的帮助，决定是否在手术前进行活组织检查。除手术风险较高的情况外，临床高度怀疑Ⅰ期或Ⅱ期肺癌手术前不需要活组织检查。若在术前未获得组织诊断，在肺叶切除、双肺叶切除、全肺切除之前有必要术中诊断。根据患者个体情况，应选择创伤最小且最高效率的活组织检查方法。对于可手术患者，推荐支气管镜检查和纵隔分期（纵隔镜）于手术前和（或）手术中（在同一麻醉程序中）进行，不作为单独步骤一、肺癌的临床表现📌分型表现对比临床类型早期特征进展期/典型表现中央型肺癌症状较早出现🩺咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、气急、胸痛周围型肺癌😶早期常无呼吸道症状📈随病情发展出现呼吸道症状或转移症状⚠️局部侵犯与压迫症状💡核心要点肿瘤侵犯邻近组织可导致一系列复杂综合征，需警惕以下表现：声嘶/吞咽:喉返神经受压导致声音嘶哑，食管受压导致吞咽困难。神经/肌肉:膈肌麻痹、Pancoast综合征（压迫臂丛及颈交感神经）。循环受阻:上腔静脉综合征、胸腔积液及心包积液。一、肺癌的临床表现🌍远处转移与全身表现✈️远处转移:症状高度依赖于转移部位（如骨、脑、肝等）。🧪副癌综合征(ParaneoplasticSyndrome):非肿瘤直接侵犯引起的胸部以外症状。常见表现：高钙血症、抗利尿激素分泌异常(SIADH)、异位库欣综合征。其他：神经肌肉及血液系统异常。二、肺癌的辅助影像学检查在肺癌诊治过程中，不应盲目检查。应根据检查目的，遵循合理、有效的原则，科学选择单项或多项影像学技术联合应用。常用医学影像检查方法🎞️X线摄影：临床最基础的初筛手段，用于初步观察肺部病变。🔍CT(计算机断层扫描)：肺癌诊断与评估的核心工具，提供高分辨率解剖细节。🧲MRI(核磁共振)：辅助判断纵隔血管侵犯、神经受累及特定部位病变。☢️PET-CT(正电子发射断层显像)：评估肿瘤代谢活性，是分期与疗效评价的利器。🌊超声检查：常用于评估胸壁侵犯、表浅淋巴结及辅助经皮穿刺定位。🧪核素显像：主要用于评估全身骨转移等特定临床需求。二、肺癌的辅助影像学检查🎯影像学检查的五大临床用途临床环节核心应用价值🧬诊断发现占位病变，判定肿瘤形态、边界及内部特征📊分期明确TNM分期，评估淋巴结受累及远处转移情况📈疗效监测动态观察治疗后病灶缩小程度，评估方案有效性🔄再分期治疗后复发或进展时，重新评估疾病范围🔮预后评估结合影像特征与代谢信息，辅助预测疾病转归二、肺癌的辅助影像学检查（一）胸部X线摄影胸部X线摄影是胸部的基本检查方法，主要作为初步筛查工具。其优势在于空间分辨率高，但存在密度分辨率的局限度。🔍检查概览与应用场景维度技术细节临床应用标准体位通常包括正位片与侧位片门诊初步筛查、健康体检技术优势空间分辨率较高术后复查、评估骨骼及肺部大体改变局限性密度分辨率低于CT无法识别隐匿区或极微小病灶📌关键临床决策点序贯诊断:当X线影像出现异常时，不可仅凭此确诊，必须针对性地选择进一步影像检查（如CT）。随访复查:目前主要应用于常规体检或胸部术后的动态观察。⚠️提示

X线摄影密度分辨率受限，对于早期微小病灶的排除，应参考CT检查结果。二、肺癌的辅助影像学检查（二）胸部CT胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的最主要影像学检查手段。它能有效检出早期周围型肺癌，明确病变部位及累及范围。🚀CT检查的三大核心优势优势维度技术特点临床价值高密度分辨率可检出长径≥2mm的微小结节覆盖X线隐秘区（心影后、横膈上、纵隔旁等），减少漏诊容积采集技术HRCT薄层重组及三维重建全面分析良恶性鉴别特征，助力精准随访对比剂增强提供功能信息与血供评价区分血管与肿大淋巴结，提高分期及手术评估准确性10📌关键临床要点病灶检出:能够识别胸部X线摄影时的重叠区病灶，如锁骨及肋骨投影区下。增强CT价值:显示实性病灶的血供情况。鉴别肺门及纵隔淋巴结。评价手术切除可能性二、肺癌的辅助影像学检查二、肺癌的辅助影像学检查（三）MRI检查MRI不作为肺癌原发灶的常规首选检查，但在特定复杂解剖部位及远处转移评价中具有不可替代的价值。选择性临床应用🏗️受侵评估:精确判断肿瘤对胸壁或纵隔的侵犯程度🕸️解剖关系:明确肺上沟瘤与臂丛神经及血管的空间邻里关系🔬结节鉴别:针对长径>8mm的疑难实性肺结节进行定性鉴别诊断📈疗效评价:在肺癌的精准疗效评价中展现出重要的潜在应用价值二、肺癌的辅助影像学检查💉增强MRI推荐应用转移灶筛查指征脑转移：推荐使用增强MRI判定有无脑转移骨转移：评估局部可疑骨转移病灶脊髓转移：检测可疑脊髓转移情况二、肺癌的辅助影像学检查（四）PET-CT检查PET-CT是目前诊断肺癌、分期与再分期、手术评估、放疗靶区勾画、疗效及预后评估的最佳影像学方法之一。🩺核心临床价值分期管理：精准进行初诊分期及治疗后的再分期。手术决策：提供关键的术前评估数据，判定手术可行性。放疗优化：尤其适用于合并肺不张的复杂病例。针对有静脉CT造影禁忌证的患者，是勾画靶区的首选。疗效追踪：实时评估治疗后的病灶反应及预后生存预测。二、肺癌的辅助影像学检查虽然PET-CT功能强大，但在神经系统转移的诊断中存在特定短板：检查项目目标区域诊断敏感度临床建议PET-CT脑部、脑膜🟢相对较差需结合其他影像手段增强MRI脑部、脑膜🔵极高联合诊断以提高检出率📝专家推荐意见分层建议：针对肺癌疑似或确诊患者，推荐有条件者进行PET-CT检查。联合策略：若怀疑存在脑转移或脑膜转移，必须启动PET-CT

+脑部增强MRI的双重验证模式。二、肺癌的辅助影像学检查（五）超声检查超声检查在肺癌诊疗中具有不可替代的辅助价值，尤其在评估转移情况、辅助穿刺活检以及积液管理方面表现优异。📌主要应用场景🩺脏器筛查:常用于检查肺癌患者腹部脏器，明确是否存在远处转移。🔍浅表评估:重点观察浅表淋巴结是否有异常肿大。二、肺癌的辅助影像学检查💉穿刺引导:针对浅表淋巴结进行精准定位活检。针对邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变进行引导穿刺。💧积液管理:用于探测是否存在胸腔积液或心包积液。实施超声定位下的积液抽取治疗。检查目标检查内容临床功能腹部脏器肝、脾、肾等发现是否存在远处转移灶淋巴结锁骨上、颈部等浅表部位评估淋巴结分期及活检胸壁/肺周邻近胸壁的肿块引导穿刺活检以获取病理浆膜腔胸膜腔、心包腔诊断积液并辅助定位抽液二、肺癌的辅助影像学检查（六）骨扫描骨扫描是肺癌骨转移筛查的首选方式。对于分期诊断，应优先选择高精度影像学组合（PET-CT+头部增强MRI），或根据临床实际采用多部位联合检查方案。🦴骨转移筛查流程常规首选:全身骨扫描是判断肺癌患者有无骨转移的常规检查手段。进一步确认:当骨扫描发现可疑单发骨转移病灶时，建议加行局部MRI检查以明确诊断。诊断策略推荐检查项目适用场景/备注首选方案(有条件)🚀PET-CT+头部增强MRI提供最高精度的全身分期评估常规方案(基层/替代)🏥联合检查方案根据当地医疗条件灵活组合二、肺癌的辅助影像学检查📋常规分期联合检查要点胸部评估:胸部增强CT，观察原发灶及纵隔淋巴结。腹部评估:腹部增强CT或超声（探查范围必须包括锁骨上淋巴结）。颅脑评估:头部增强CT或MRI，排除脑转移。全身评估:全身骨扫描，筛查骨骼系统受累情况。19表2肺癌检查的不同影像学方法比较检查项目优点缺点胸部X线摄影简便、放射损伤小检出率低胸部CT简便、灵敏度高免疫治疗等非常规缓解模式的疗效评价能力有限MRI判断胸壁或纵隔受侵情况，观察脑、椎体有无转移不用于肺癌常规诊断PET-CT肺癌诊断、分期、手术评估、放疗靶区勾画、评估疗效和预后价格高、判断脑转移的敏感度相对略差超声检查胸腹腔脏器及浅表淋巴结，指导定位穿刺不直接用于肺部检查骨扫描筛查骨转移的首选方式特异度低三、获取肺癌细胞学或组织学检查技术获取病理学标本时，若条件允许，除细胞学取材外，建议尽可能获取组织标本，除用于诊断外，还可以进行基因检测。（一）痰液细胞学检查痰液细胞学检查是诊断中央型肺癌非常简单方便的无创诊断方法之一，但有一定的假阳性和假阴性可能，且病理分型较为困难。（二）胸腔穿刺术胸腔穿刺术可以获取胸腔积液进行细胞学检查，以明确病理和进行肺癌分期。胸腔积液离心沉淀的细胞块行石蜡包埋、切片和染色，可提高病理阳性诊断率。对位于其他部位的转移性浆膜腔积液亦可行穿刺获取病理证据。三、获取肺癌细胞学或组织学检查技术（三）浅表淋巴结和皮下转移病灶活组织检查对于肺部占位怀疑肺癌者，如发现浅表皮下病灶或浅表淋巴结肿大，可进行活检以获得病理学诊断。（四）经胸壁肺穿刺术在CT或超声引导下经胸壁肺穿刺是诊断周围型肺癌的首选方法之一。三、获取肺癌细胞学或组织学检查技术（五）支气管镜检查支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具之一。它不仅是视觉观察的延伸，更是获取病理证据的关键途径。维度主要不足描述观察盲区检查范围有限，对于外周2/3的呼吸道无法进行肉眼观察腔外病变对于支气管腔外病变及淋巴结等无法直接观察早期诊断对于呼吸道黏膜上皮异型细胞增生及原位癌的诊断率不高📌常规支气管镜的功能与优势肉眼观察范围:可进入4～5级支气管，直接观察近端约1/3的支气管黏膜。取材方式:通过活检、刷检以及灌洗等方式进行组织学或细胞学取材。效率提升:活检、刷检及灌洗的联合应用可以显著提高检出率。三、获取肺癌细胞学或组织学检查技术🚀进阶与引导技术解决方案荧光支气管镜(AFB)利用肿瘤组织自体荧光特性与正常组织的差异开发。联合常规检查可明显提高对上皮细胞癌变和浸润性肺癌的诊断。🔍针对不可见病灶的引导技术对于常规镜无法观察到的病灶，可根据部位及条件选择以下引导技术：细/超细支气管镜:深入更细小的末端气道。X线透视:实时影像辅助定位。径向超声探头(R-EBUS):探测支气管周边的组织性质。电磁导航支气管镜(ENB):GPS式精准导航至肺外周病灶。三、获取肺癌细胞学或组织学检查技术（六）吸活检术1.核心技术定义TBNA：经支气管镜针吸活检术(TransbronchialNeedleAspiration)EBUS-TBNA：超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术(EndobronchialUltrasound-guidedTBNA)📊技术路线对比与准入建议分析临床路径的选择应平衡技术可及性、操作精准度与患者安全性。检查技术定位方式操作特性与推荐等级安全性与可靠性传统TBNA胸部病灶CT

定位术者技术要求极高，不作为常规推荐，仅限有条件医院。相对依赖经验EBUS-TBNA超声引导下实时监测强烈推荐：可实时对胸内病灶、纵隔及肺门淋巴结穿刺。极高（具备实时监控）三、获取肺癌细胞学或组织学检查技术🎯EBUS-TBNA的关键临床指征当临床诊疗进入分期关键节点时，应严格遵循以下原则：疑诊转移识别：🔍怀疑纵隔淋巴结存在转移可能。🔍怀疑肺门淋巴结存在转移可能。决策支持逻辑：⚠️当其他非侵入性分期手段难以确定淋巴结状态时。推荐原则：推荐采用EBUS-TBNA等有创手段明确淋巴结状态，以获取病理学金标准。三、获取肺癌细胞学或组织学检查技术（七）纵隔镜检查纵隔镜检查取样较多，是鉴别伴纵隔淋巴结肿大的胸部良恶性疾病的有效方法，也是评估肺癌分期的方法之一，但操作创伤及风险相对较大。技术类型定位方式操作要求推荐级别安全性/可靠性传统TBNA胸部病灶CT定位对术者技术要求较高不作为常规推荐依赖操作经验EBUS-TBNA超声引导实时监测实时可视化穿刺常规推荐（有指征时）极高三、获取肺癌细胞学或组织学检查技术（八）胸腔镜在临床实践中，根据病变部位及操作需求，胸腔镜主要分为内科与外科两大应用体系，其核心应用逻辑如下表：技术类别核心应用范围主要临床目标技术优势内科胸腔镜不明原因胸腔积液、胸膜疾病辅助诊断与镜下观察创伤小，对胸膜病变敏感度高外科胸腔镜肺组织病变、肺部微小结节获取病理标本、病灶切除可有效获取病变肺组织，实现诊疗一体化当经支气管镜（TBLB）或经胸壁肺穿刺术（TTNA）等常规手段无法取得有效病理标本时，外科胸腔镜是获取确诊证据的“金标准”替代方案。三、获取肺癌细胞学或组织学检查技术🎯重点覆盖人群

疑难肺癌患者：其他检查方法无法取得病理标本者。

微小病变群体：尤其是肺部微小结节病变，通过镜下病灶切除即可明确诊断。

中晚期肺癌患者：

-在其他检查手段失效时。需行肺内病灶或胸膜组织检查以制定化疗/免疫等全面方案。四、肺癌的血清学实验室检查血清学检查有助于肺癌的辅助诊断、疗效判断和随访监测。以下为目前临床推荐常用的五大核心指标：CEA|癌胚抗原(carcinomaembryonicantigen)NSE|神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase)CYFRA21-1|细胞角蛋白19片段抗原(cytokeratin19fragmentantigen21-1)ProGRP|胃泌素释放肽前体(pro-gastrinreleasingpeptide)SCCA|鳞状上皮细胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen)四、肺癌的血清学实验室检查📊标志物分类及临床属性概览标志物简称全称(FullName)临床应用聚焦核心指标高亮CEA癌胚抗原广谱腺癌相关CEANSE神经元特异性烯醇化酶小细胞肺癌(SCLC)NSECYFRA21-1细胞角蛋白19片段抗原非小细胞肺癌(NSCLC)CYFRA21-1ProGRP胃泌素释放肽前体小细胞肺癌早期诊断ProGRPSCCA鳞状上皮细胞癌抗原肺鳞癌特异性SCCA四、肺癌的血清学实验室检查一、🫁肺癌诊断：影像学与血清肿瘤标志物的协同价值肺癌的临床诊断并非单一维度的评估，通常需要深度结合影像学与病理学检查。虽然血清肿瘤标志物的灵敏度和特异度在现阶段尚有局限，但其独特的临床预警价值不可忽视。核心结论：肿瘤标志物的水平升高有时可早于临床症状的出现。因此，检测肺癌相关指标，对于辅助诊断、早期鉴别诊断以及预测肺癌病理类型具有重要临床意义。四、肺癌的血清学实验室检查二、📊肿瘤标志物的临床应用维度肿瘤标志物的水平与患者体内的肿瘤负荷及分期存在显著关联。检测时机与临床策略初始评估：推荐在首次诊断及开始治疗前进行检测，以明确基线水平。动态监测：评估治疗后的动态变化。在肿瘤的疗效评估中发挥作用。作为预后判断的关键辅助指标。四、肺癌的血清学实验室检查三、⚠️检测结果的影响因素与临床提示在临床解读报告时，必须严格遵守一致性原则，并排除外界干扰。影响因素分类临床管控建议检测方法学改变方法会导致结果差异，不同方法的结果不宜直接比较。外部干扰因素需重点排除饮食、药物对检测数值的潜在干扰。机体内环境必须考虑合并疾病等其他病理状态对指标的影响。四、肺癌的血清学实验室检查四、🛡️长期随访中的异常预警对于处于长期监测期的患者，需警惕“生化进展”先于“影像进展”的现象。深度警示：对于影像学检查无明确新发或进展病灶，而仅仅出现肿瘤标志物持续升高的患者，临床建议：积极寻找指标上升的潜在原因。高度警惕疾病复发或进展的可能性。必须实施密切随访策略。四、肺癌的血清学实验室检查（一）SCLC神经元特异性烯醇化酶(NSE)和胃泌素释放肽前体(ProGRP)是诊断小细胞肺癌(SCLC)的首选指标。在组织学证据不足时，这两项指标具有极高的辅助诊断价值。🧪NSE(神经元特异性烯醇化酶)来源:由中枢/外周神经元及神经外胚层性肿瘤分泌。临床意义:当组织学结果无法确诊时，NSE可辅助支持SCLC的诊断。⚠️重要干扰因素:溶血会显著导致假性升高。样本必须在60min内完成血细胞分离。四、肺癌的血清学实验室检查🔬ProGRP(胃泌素释放肽前体)特异度优势:作为单项指标，其诊断SCLC的特异度优于其他标志物。分期相关性:浓度水平与SCLC分期呈正相关，有助于评估病情严重程度。鉴别诊断:有效辅助鉴别SCLC与良性肺部疾病。📊临床注意事项与异常解读干扰因素受影响指标机制/临床建议红细胞破坏(溶血)NSE必须在60分钟内离心，否则结果不可信。肾功能不全ProGRP水平与血清肌酐呈正相关；肾功不全时可出现非肿瘤性升高。四、肺癌的血清学实验室检查（二）非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）单一标志物无法绝对鉴别SCLC与NSCLC。通过联合检测

(CEA+CYFRA21-1等)可显著提升诊断的灵敏度与特异度，是临床评估的关键。🧬CEA(癌胚抗原)优势:在肺腺癌和非神经内分泌大细胞