中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025）-6 肺癌Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗

雪柳文献-PPT学习笔记中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）免责声明：本演示文稿内容基于个人学习整理，仅供内部学习交流参考，不代表任何官方立场。所有医疗决策应基于患者具体情况，遵循最新临床指南及专业医师判断。如有疑问，请以中华医学会发布的官方指南原文为准。06肺癌Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗3（一）ⅢA期N0～1非小细胞肺癌治疗流程图(7)4（一）ⅢB期N2及ⅢB、ⅢC期N3非小细胞肺癌治疗流程图5（一）可切除类Ⅲ期NSCLC外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性。多学科综合治疗的模式是以外科为主的综合治疗。是否可外科手术切除需要多学科团队综合评估。6（一）可切除类Ⅲ期NSCLC1.手术耐受性评估评估维度具体描述证据等级心肺功能评估术前必须评估患者心肺功能，推荐使用心电图和肺功能检查进行评估。1类推荐证据残肺功能耐受性由于ⅢA期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑患者的残肺功能是否可以耐受化疗和放疗。2A类推荐证据严重合并症排除术前须排除患者其他器官的严重合并症，包括6个月内心脑血管事件（心肌梗死、中风等）、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等。2A类推荐证据高龄患者高龄患者的数据报道较少，⚠️手术应谨慎。2A类推荐证据7（一）可切除类Ⅲ期NSCLC2.手术时机和方式对于潜在可切除且驱动基因阴性的患者，应优先考虑“免疫+化疗”的联合模式进行术前新辅助干预，以提升手术切除率及远期预后。💊新辅助治疗方案及证据级别根据患者的分期及病灶特征，临床推荐方案如下表所示：治疗方案（新辅助阶段）适用人群/分期特征证据级别化疗潜在可切除的驱动基因阴性患者--纳武利尤单抗

+含铂双药化疗T2b（肿瘤长径≥4cm）或N1～2淋巴结阳性1类推荐帕博利珠单抗

+化疗Ⅱ～ⅢB

期1类推荐度伐利尤单抗

+化疗Ⅱ～ⅢB

期1类推荐替雷利珠单抗

+化疗Ⅱ～ⅢA

期1类推荐特瑞普利单抗

+化疗ⅢA～ⅢB

期1类推荐8（一）可切除类Ⅲ期NSCLC👨‍⚕️术后辅助与手术决策后续治疗选择：🛡️接受新辅助免疫联合化疗后，辅助治疗可选择免疫单药维持。👥亦可进行MDT（多学科会诊）后决定后续具体的辅助治疗方案。手术时机判定：⚖️外科医师可在综合评估患者情况后决定具体的手术时机。📌该决策依据属于2B类推荐证据。（一）可切除类Ⅲ期NSCLC📊纵隔淋巴结清扫范围建议推荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫，具体清扫范围及规范如下表所示清扫侧别推荐清扫组别推荐证据等级右侧清扫2R、4R、7、8、9

组1类推荐证据左侧清扫4L、5～9

组1类推荐证据切除方式整块切除淋巴结2A类推荐证据✨手术基本原则🔑核心准则：手术的原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织（1类推荐证据）。🔍术式选择逻辑在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状切除，尽量避免行全肺切除，推荐患者至有条件的大型医院进行此类手术（2A类推荐证据）。（一）可切除类Ⅲ期NSCLC关键原则

术后管理以含铂两药化疗为主线，联合个体化基因靶向与免疫治疗方案，强化多学科决策。术后检测状态推荐药物/措施推荐时机证据等级全部患者含铂两药化疗术后尽早1类N2期（MDT评估后）放疗个体化决策2B类EGFR敏感突变埃克替尼/奥希替尼辅助化疗后及时启动1类ALK阳性阿来替尼辅助化疗后1类驱动基因阴性且PD-L1≥1%阿替利珠单抗铂类化疗后2A类⚠️温馨提示：所有关键节点建议多学科团队（MDT）共同决策。（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC📌核心定义概览根据第9版TNM分期，Ⅲ期不可切除NSCLC主要涵盖了纵隔淋巴结广泛转移、远处淋巴结受累以及解剖结构复杂难以手术的病例。📊临床分型与TNM分期对应表临床病理表现涉及的具体TNM分期分期类别同侧多枚成团或多站纵隔淋巴结转移T1N2b/T2N2b/T3N2b/T4N2ⅢA

期/ⅢB

期对侧肺门、纵隔淋巴结转移T1～4N3ⅢB

期/ⅢC

期斜角肌或锁骨上淋巴结转移（同侧或对侧）T1～4N3ⅢB

期/ⅢC

期不可或不适合切除的特定肿瘤（如肺上沟瘤）*T3N1/T4N0～1ⅢA

期*主要指肿瘤侵犯椎体超过50%，臂丛神经受侵犯，食管、心脏或气管受侵犯等（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC📌治疗选择的核心原则治疗决策原则：局部晚期无法手术患者的治疗方案选择，必须在考虑肿瘤因素的基础上，结合患者全身状况与正常组织的耐受阈值进行多维度综合评估。🧩治疗决策的三大评估维度维度关键评估内容临床意义1.肿瘤因素病灶大小、淋巴结范围、侵犯结构（如气管、心脏、椎体）决定放疗靶区与化疗强度2.患者状态ECOG评分、体重下降>5%、乏力、营养状况、合并症判断是否耐受同步放化疗3.器官耐受性肺、脊髓、心脏、食管、臂丛神经等对放疗的耐受剂量决定放疗剂量与分割方案在制定放化疗计划时，针对肺、脊髓、心脏、食管和臂丛神经等关键器官的剂量学评估是保障治疗安全性的底线。（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC1.推荐根治性同步放化疗（1类推荐证据）：核心原则：步放疗应覆盖原发灶及转移淋巴结（累及野放疗），以最大优化肿瘤控制并兼顾正常组织毒性。（1）同步放疗🧬靶区设计与剂量规范明细分类内容/推荐备注靶区原发灶+转移淋巴结（累及野放疗）优化剂量分布、降低正常组织毒性成像工具PET-CT明显提升靶区勾画准确性，尤其针对肺不张或静脉增强禁忌证的患者处方剂量60~70Gy(2Gy/次)根治性剂量，最佳剂量仍不确定，>70Gy不推荐放疗模式三维适形放疗、调强放疗（IMRT）IMRT优先，显著降低高级别放射性肺炎及不良反应（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC1.推荐根治性同步放化疗（1类推荐证据）：（2）以铂类为主的同步化疗方案（1类推荐证据）①依托泊苷+顺铂；②长春瑞滨+顺铂；③培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）；④紫杉醇类+顺铂或卡铂。建议同步放化疗期间至少完成2个周期的常规化疗方案，也可采用每周低剂量化疗方案。（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC2.序贯放化疗序贯放化疗适用于无法耐受同步放化疗的患者。与单纯放疗相比，序贯放化疗优先推荐。（2A类推荐证据）放疗方案同前，增加放疗剂量有可能改善患者生存（2B类推荐证据）序贯化疗方案如下（1类推荐证据）方案类别核心药物组合(双药联合)适用人群/病理类型方案A长春瑞滨

+顺铂Ⅲ期不可切除NSCLC方案B紫杉醇

+顺铂

/卡铂Ⅲ期不可切除NSCLC方案C培美曲塞

+顺铂

/卡铂非鳞状细胞癌*建议行2～4个周期评估后再行放疗。（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC3.诱导和巩固治疗诱导与巩固治疗需基于患者耐受性、EGFR基因状态分层决策：无法耐受综合治疗者行单纯放疗；诱导化疗可桥接但无生存获益证据；放化疗后根据EGFR状态选择免疫或TKI巩固，且放疗期间禁止联合免疫治疗。（1）无法耐受综合治疗：单纯放疗标准路径适用人群：一般情况差、伴内科合并症、体质明显下降和/或患者意愿倾向证据等级：标准治疗（2A类推荐证据）放疗方案：同根治性同步放化疗方案（60~70Gy，2Gy/次，IMRT优先）剂量调整：增加放疗剂量可能改善生存（2B类推荐证据），但最佳剂量仍不确定（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC（2）诱导化疗：桥接策略的局限性临床目的：为大体积肿瘤患者争取同步放化疗机会关键证据：无证据显示诱导化疗能提高生存获益（2A类推荐证据）（3）EGFR基因敏感突变阴性患者：免疫巩固治疗同步化放疗后：推荐度伐利尤单抗巩固（1类推荐证据）同步或序贯放化疗后：推荐舒格利单抗巩固（1类推荐证据）重要禁忌：不建议放疗期间联合免疫检查点抑制剂治疗（1类推荐证据）（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC（4）EGFR基因阳性患者：TKI靶向巩固治疗同步化放疗后：推荐奥希替尼或阿美替尼巩固（1类推荐证据）备选策略：若不使用TKI或免疫检查点抑制剂，对于潜在转移风险大或同步期间化疗未足量者，可考虑巩固化疗（2A类推荐证据“对于无法耐受综合治疗者，单纯放疗是标准方案；诱导化疗仅用于缩瘤争取机会而非提升生存获益。巩固治疗必须基于EGFR状态选择药物：阴性者首选免疫（如度伐利尤单抗），阳性者首选TKI（如奥希替尼）。”雪柳文献-PPT学习笔记感谢免责声明：本演示文稿内容基于个人学习整理，仅供内部学习交流参考，不代表任何官方立场。所有医疗决策应基于患者具体情况，遵循最新临床指南及专业医师判断。如有疑问，请以中华医学会发布的官方指南原文为准。免责声明本账号所分享的图片和文字，不做任何医疗建议与引导，不保证正确性、有效性，也不构成对您的任何建议，只做设计制作思路分享，请在专业人员的指导下决策。在应用或参考本演示文稿中的任何信息时，应结合当前的临床指南、专家共识以及患者的具体病情进行综合评估。强烈建议医疗专业人员在做出任何医疗决策前，咨询相关领