病历书写质量监督管理办法

病历书写质量监督管理办法一、总则（一）目的依据。为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本办法。（二）适用范围。本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员。医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历书写符合本办法要求。（三）基本原则。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，符合医疗规范和诊疗常规。二、病历书写基本要求（一）书写规范。病历书写应当使用中文，文字工整，字迹清晰，不得涂改。需要修改时，应当用红笔划线，并在划线上方签名或盖章，保持原记录清晰可辨。（二）时间要求。病历书写应当及时，门（急）诊病历应当在患者就诊时完成，住院病历应当在患者入院后24小时内完成首次病程记录。（三）内容完整。病历书写内容应当完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。（四）电子病历要求。使用电子病历系统的医疗机构，应当确保病历数据安全、完整、可追溯，符合国家相关技术标准。三、门（急）诊病历书写要求（一）基本信息。包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、住址、职业、联系方式、就诊日期和时间等。（二）主诉。记录患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。（三）现病史。详细记录患者本次就诊的主要症状、发病过程、诊疗经过、目前病情等。（四）体格检查。记录生命体征、各系统检查结果，包括阳性体征和阴性体征。（五）辅助检查。记录已进行的实验室检查、影像学检查等结果。（六）诊断。根据患者病情，提出初步诊断或最终诊断。（七）治疗计划。记录开具的药品、检查、治疗项目，以及注意事项。四、住院病历书写要求（一）入院记录。包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划等。（二）病程记录。记录患者住院期间的病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等，每日至少一次。（三）手术记录。记录手术时间、手术名称、手术方式、手术过程、术后注意事项等。（四）会诊记录。记录会诊时间、会诊医师、会诊意见、执行情况等。（五）出院记录。记录患者出院时的病情、治疗结果、出院诊断、出院建议等。五、病历质量监督管理（一）机构责任。医疗机构主要负责人是病历质量管理的第一责任人，应当建立健全病历质量管理组织，定期开展病历质量检查。（二）部门职责。医务部门负责病历书写的日常管理和监督，护理部门负责护理记录的质量管理，信息部门负责电子病历系统的维护和管理。（三）检查标准。病历质量检查应当参照国家相关标准，重点检查病历书写的完整性、规范性、及时性等。（四）问题整改。对检查中发现的问题，医疗机构应当及时进行整改，并追究相关人员的责任。六、病历保管与利用（一）保管期限。病历应当保存至患者去世后30年，特殊病历按照国家相关规定保存。（二）保管要求。病历应当妥善保管，防止丢失、损毁、篡改。电子病历系统应当具备数据备份和恢复功能。（三）利用范围。病历只能用于医疗、教学、科研等正当用途，不得泄露患者隐私。七、罚则（一）违规处理。对违反本办法规定的医务人员，医疗机构应当给予批评教育，情节严重的依法给予处分。（二）法律责任。对违反本办法规定，造成医疗事故的，依法承担相应的法律责任。（三）投诉举报。患者或家属对病历书写有异议的，可以向医疗