支气管哮喘首次病程记录总结2026

支气管哮喘首次病程记录总结20262026-00-2514:00

首次病程记录患者张XX，女，52岁，因“反复发作喘息、气促10余年，加重2小时”，于2026-00-2513:30急诊收入院。一、病例特点1.

中年女性，慢性反复发作性病程，本次急性起病。既往支气管哮喘病史10余年，曾于外院确诊，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，近2年因症状控制尚可，自行间断停药。无高血压、糖尿病、冠心病病史；否认药物、食物过敏史；有过敏性鼻炎病史5年，季节性发作。2.

2小时前患者因接触花粉及冷空气后，突发喘息、胸闷，呼吸急促，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血，无头晕、头痛、意识障碍。自行吸入上述沙丁胺醇气雾剂2吸后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院急诊。急诊查肺功能提示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，予甲泼尼龙静脉滴注、布地奈德雾化吸入处理后，症状稍缓解，收入我科。3.

查体：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP138/82mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。急性病容，端坐呼吸，神志清楚，烦躁不安。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺叩诊呈过清音，双肺满布哮鸣音，呼气音显著延长，未闻及湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。4.

辅助检查：-急诊肺功能：FEV₁/FVC65%，FEV₁预计值55%，支气管舒张试验（+）；-血常规：WBC8.2×10⁹/L，N65%，E9.5%（升高）；-生化：肝肾功能、电解质、血糖大致正常；-心电图：窦性心动过速，未见ST-T改变；-胸片：双肺透亮度增高，肺纹理增多，无实变及胸腔积液。二、初步诊断1.

支气管哮喘急性发作期（重度）2.

过敏性鼻炎三、诊断依据1.

支气管哮喘：中年女性，反复发作喘息、气促10余年，呈季节性、接触诱因后急性发作；查体双肺满布哮鸣音，呼气延长；肺功能提示阻塞性通气障碍，舒张试验阳性，嗜酸粒细胞升高，符合支气管哮喘诊断标准，目前处于急性发作期。2.

过敏性鼻炎：既往鼻炎病史，季节性发作，支持哮喘合并变应性炎症诊断。四、鉴别诊断1.

慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年吸烟人群，症状进行性加重，肺功能提示持续性气流受限，本患者年轻、无吸烟史，肺功能可逆性差，可排除。2.

心源性哮喘：多有高血压、冠心病病史，伴粉红色泡沫痰，双肺湿啰音，BNP升高，本患者无心脏病史，胸片无肺淤血，可鉴别。3.

上气道阻塞：如喉水肿、异物，多有吸气性三凹征，喉鸣音，肺功能提示限制性障碍，与本病呼气性哮鸣音不符，可排除。五、诊疗计划本方案严格遵循《支气管哮喘防治指南（2020版）》及《中国成人哮喘急性发作诊疗专家共识》制定，以迅速缓解气道痉挛、纠正缺氧、控制炎症为核心：1.

特级护理，绝对卧床，端坐位，持续心电监护、血氧饱和度监测，给予鼻导管或面罩吸氧（3-5L/min），维持SpO₂＞93%，保持呼吸道通畅。2.

解痉平喘，快速缓解症状：立即予沙丁胺醇注射液+异丙托溴铵溶液雾化吸入，每20分钟一次，连续3次，之后根据病情改为每6-8小时一次；-静脉甲泼尼龙琥珀酸钠40毫克qd，快速控制气道炎症反应。3.

控制诱因，避免病情进展：立即脱离过敏环境，停止接触花粉、冷空气，予抗过敏、抗组胺药物辅助治疗。4.

完善相关检查：完善动脉血气分析，评估缺氧及二氧化碳潴留情况；复查肺功能；行过敏原检测，明确致敏原，指导后续长期管理。5.

并发症防控：严密监测呼吸、心率、神志变化，预防呼吸衰竭、气胸等严重并发症。6.

病情告知：向患者及家属交代哮