继发性甲状旁腺功能亢进围手术期多学科综合诊治华西共识总结2026

继发性甲状旁腺功能亢进围手术期多学科综合诊治华西共识总结2026《继发性甲状旁腺功能亢进围手术期多学科综合诊治华西共识》由四川大学华西医院甲状腺外科、肾脏内科、内分泌代谢科、核医学科、超声科、麻醉科、心脏内科等多学科专家联合制定，基于国内外指南与最佳证据，结合临床实践，规范肾源性继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）围手术期诊疗，为临床提供可操作方案，惠及终末期肾病合并SHPT患者。一、术前诊断临床表现SHPT以甲状旁腺增生、PTH异常分泌、钙磷代谢紊乱为特征，累及多系统。肌肉骨骼系统可见骨痛、骨质疏松、病理性骨折、骨骼畸形等；循环系统存在血管钙化、心脏增大、心力衰竭、心律失常等；还可出现皮肤瘙痒、钙化防御、睡眠障碍、周围神经炎、促红细胞生成素抵抗性贫血、软组织转移性钙化等表现。实验室检查骨代谢指标检查需早期开展并由专科解读，分为三类：一般生化指标（血钙磷、血清白蛋白、总碱性磷酸酶，低钙高磷易诱发SHPT）；骨代谢调节激素（PTH、25-羟维生素D、1,25-二羟基维生素D等，25-羟维生素D理想范围75~150nmol/L，每3~6个月监测）；骨转换指标（bALP、TRAP5b更适用于肾功能不全患者）。影像学检查超声可显示增生甲状旁腺，为低回声结节、血流丰富，用于术前定位，但受操作经验影响，难显示异位腺体；99Tcm-MIBI显像及SPECT/CT融合显像可定位功能亢进腺体，对再次手术患者定位价值显著，能提升手术成功率。二、手术适应证与禁忌证手术适应证骨痛、严重骨质疏松、骨骼畸形、异位钙化等影响生活质量；西那卡塞、帕立骨化醇等内科药物治疗无效或抵抗；血钙＞2.5mmol/L或钙负荷试验抑制率＜80%；持续性高PTH（＞800pg/mL）；超声或MIBI显像提示至少1枚增大甲状旁腺（体积＞500mm³或长径＞1cm）。满足①②③中至少2条，或①②③中1条加④⑤中1条，即可考虑手术。相对禁忌证急性脑卒中6个月内、冠脉支架术后6个月内、严重冠脉狭窄、严重心功能不全、未正规治疗的严重呼吸疾病、急性呼吸道感染未控制2周内、严重凝血功能障碍者，开放手术需慎重，不耐受麻醉与开放手术者可考虑消融术。三、术前准备术前检查涵盖常规血液检查、心电图、心脏彩超、胸部影像学、喉镜检查；甲状腺及甲状旁腺专科彩超、SPECT融合显像用于精准定位；钙负荷试验可鉴别SHPT与三发性甲状旁腺功能亢进，判断手术指征；另需完善骨密度、骨代谢指标、冠状动脉钙化评分等检查。术前处理术前1~2周服用骨化三醇，减轻术后骨饥饿综合征；术前行无肝素透析，停用抗血小板药物减少出血；麻醉科、心内科、呼吸科提前评估优化心肺功能；护理团队开展围手术期宣教，康复科指导颈部体位与心肺康复。四、手术相关要点手术方式甲状旁腺次全切除术：保留60~90mg无结节增生腺体，低钙血症发生率低，但存在复发风险；全甲状旁腺切除+自体移植：切除全部腺体，移植30~90mg弥漫性增生组织至非瘘管侧前臂或胸锁乳突肌，复发后处理简便；全甲状旁腺切除术：不保留、不移植，复发率低，不适用于有肾移植可能的患者。术式选择主要依据医师经验，无统一推荐。术中操作全面探查甲状旁腺及异位部位，显露喉返神经，必要时行术中PTH测定；移植腺体避免选取结节状增生及MIBI摄取阳性组织；麻醉首选全身麻醉，采用神经监测导管，避免血流动力学剧烈波动，体位摆放轻柔防止骨折。五、术后处理术后补钙术后低钙血症发生率高达97%，为手术成功标志。需静脉补充元素钙15mg/kg，维持血钙1.8~2.2mmol/L，症状稳定后过渡至口服补钙与骨化三醇，警惕手足抽搐、喉肌痉挛等严重表现。术后透析与并发症管理术后第1天行无肝素或枸橼酸透析，低钙患者用高钙透析液；留置负压引流管，床旁备气管切开包，及时处理出血与神经损伤；警惕高钾血症、尿毒症脑病、内瘘血栓、钙化防御加重等少见并发症，针对性干预。六、长期随访与其他治疗长期随访术后1、3、6、12个月复诊，此后每年至少1次，复查生化、PTH、维生素D、骨代谢、骨密度、甲状旁腺彩超等；术后PTH复升伴症状复发，需多学科评估复发原因，制定后续方案。其他治疗不耐受手术者可谨慎行甲