中国骨关节炎诊疗指南（2024版）

中国骨关节炎诊疗指南（2024版）前言骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是临床最常见的慢性疼痛性关节疾病，以关节软骨退行性变、软骨下骨增生、滑膜炎症及关节间隙狭窄为主要病理特征，临床表现为关节疼痛、僵硬、活动受限，严重时可导致关节畸形和功能丧失，极大影响人民群众生活质量。随着我国人口老龄化程度持续加剧，OA的患病率呈逐年上升趋势，给个人、家庭及社会带来沉重负担。本指南由中国老年保健协会疼痛病学分会牵头组织相关学科专家，在中华医学会骨科学分会关节外科学组《中国骨关节炎指南（2018、2021年版）》基础上，参考最新国内外高质量研究证据，结合我国疼痛医学和传统医学诊疗经验，经过多轮论证、审稿及专家匿名投票修订而成，于2024年3月启动，6月15日定稿。本指南旨在规范OA的诊断、治疗及长期管理，为临床医师提供科学、可操作的诊疗依据，同时提高患者对疾病的认知和自我管理能力，推动OA诊疗工作的标准化、规范化发展。本指南适用于各级医疗机构的骨科、风湿免疫科、疼痛科、康复医学科、麻醉科、神经内科、神经外科、中医科医师及临床药师等相关专业人员，实际应用中需结合患者具体情况酌情参考，提倡个体化、规范化诊疗。指南专家组成员均填写利益声明表，无与本指南直接相关的利益冲突。第一章诊断标准第一条总体诊断原则OA的临床诊断需结合患者症状、体征、影像学检查及实验室检查综合判断，核心要点为：关节疼痛（活动后加重，休息后缓解）、晨僵≤30分钟、活动受限；体征可见关节压痛、骨摩擦感、关节肿胀（排除其他炎症性疾病）；影像学检查提示关节退行性改变；实验室检查用于鉴别其他类似疾病。第二条不同部位OA的具体诊断标准一、膝关节骨关节炎1.近一个月内反复膝痛；2.年龄≥50岁；3.晨僵≤30分钟；4.活动时有骨擦音（感）；5.X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、关节软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成。满足第1条+其他任意2条即可诊断。二、髋关节骨关节炎1.近一个月内反复髋关节痛；2.红细胞沉降率（ESR）≤20mm/h；3.X线片示骨赘形成或髋臼边缘增生；4.X线片示关节间隙变窄。满足1+2+3或1+3+4即可诊断。三、指（趾）间关节骨关节炎1.指间关节疼痛、僵硬；2.10个指间关节中有骨性膨大的关节≥2个；3.远端指间关节膨大≥2个；4.掌指关节肿胀<3个；5.10个指间关节中有畸形的关节≥1个（10个指间关节为双侧示、中指远端及近端指间关节、双侧第一腕掌关节）。满足第1条+其他任意3条即可诊断。四、肩关节骨关节炎1.肩关节疼痛；2.晨僵≤30分钟；3.肩关节活动受限（尤其外旋受限）；4.X线片（肩关节外展负重位）示关节间隙狭窄、骨赘形成。满足上述条件并除外其他疾病即可诊断。五、踝关节骨关节炎1.踝关节负重性疼痛；2.关节背屈、趾屈受限；3.关节肿胀、畸形；4.X线片（站立位）示软骨下骨硬化、骨赘形成、关节间隙变窄甚至畸形。满足上述条件并除外其他疾病即可诊断。第三条影像学与实验室检查要点1.影像学检查：X线检查为基础检查，可见关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨硬化等典型表现（Kellgren-Lawrence分级≥2级）；MRI检查可更清晰显示关节软骨损伤程度、滑膜炎症、骨髓水肿等，适用于早期OA诊断及病情评估；新增高频超声可辅助早期软骨损伤检测，软骨厚度＜2mm为异常。2.实验室检查：主要用于鉴别诊断，类风湿因子（RF）、抗CCP抗体阴性（与类风湿关节炎鉴别）；滑液分析显示白细胞计数＜2000/mm3（区分感染性关节炎）；红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）一般正常或轻度升高，严重炎症时可中度升高。第四条鉴别诊断OA需与以下疾病相鉴别，避免误诊：1.类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，晨僵持续时间超过1小时，可伴有关节畸形，血清类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，影像学检查可见关节骨质破坏。2.痛风性关节炎：急性起病，多为单关节受累（如第一跖趾关节），表现为关节红肿、热痛，血尿酸水平升高，关节液检查可发现尿酸盐结晶。3.强直性脊柱炎：多见于青年男性，主要累及骶髂关节和脊柱，表现为腰背部疼痛、僵硬，活动后缓解，血清人类白细胞抗原B27阳性，影像学检查可见骶髂关节炎症、脊柱竹节样改变。4.感染性关节炎：急性起病，表现为关节红肿、热痛、发热，血常规提示白细胞计数升高，关节液检查可发现病原体。第二章治疗原则与总体目标第一条治疗原则OA的治疗遵循“分期指导、阶梯化、个体化”原则，以缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、保护关节结构、提高生活质量为核心。根据OA发展的不同临床阶段，采取针对性治疗策略：临床前期以基础治疗为主；早期或轻度阶段以修复性治疗为主；中度阶段以镇痛治疗为主，可试行修复性治疗；重度阶段以重建性治疗为主。优先采用非药物治疗和物理治疗，必要时结合药物治疗，晚期患者可考虑手术治疗，避免过度治疗或治疗不足，同时强调患者教育和自我管理。第二条总体目标1.缓解关节疼痛，减轻炎症反应，改善关节舒适度；2.维持或恢复关节功能，提高患者活动能力，减少残疾发生；3.延缓关节软骨退变，阻止病情进展，降低疾病复发率；4.减少药物不良反应，提高治疗安全性，提升患者生活质量；5.指导患者科学自我管理，增强疾病认知，主动配合治疗。第三章分阶段治疗方案第一条临床前期治疗（基础治疗）本阶段以预防和干预为主，核心是减少关节损伤，延缓疾病发生，主要包括以下措施：1.健康教育与预防：向患者普及OA相关知识，指导其避免关节过度负重和过度活动（如长时间爬楼、爬山、提重物、深蹲等），注意关节保暖，避免受凉、受潮；肥胖患者需科学减重，将BMI控制在24以下，减轻关节负担。2.运动治疗：推荐低强度有氧运动（游泳、骑自行车、散步、太极拳等），每周≥150分钟；进行关节周围肌力训练（如膝关节OA的股四头肌强化训练，每日3组，每组10-15次），增强肌肉力量，稳定关节；新增AI运动监测APP辅助精准康复，实现关节活动度实时反馈。3.物理治疗：采用热敷、红外线照射、超声波治疗等，促进关节局部血液循环，减轻肌肉痉挛和疼痛，缓解关节僵硬；每次15-20分钟，每周3-5次。4.行动辅助支持：根据需求选用关节护具、助行器等辅助器具，减少关节受力。第二条早期/轻度阶段治疗（修复性治疗）本阶段以修复关节软骨、缓解症状为核心，在基础治疗的基础上，增加以下修复性措施：1.软骨修复性药物：选用氨基葡萄糖、硫酸软骨素等，帮助修复受损关节软骨，延缓软骨退变。2.关节注射治疗：可注射透明质酸钠（膝OA每疗程3-5针，间隔1周），润滑关节，减轻摩擦，缓解疼痛；新增富血小板血浆（PRP）注射（Ⅱ级推荐），3次注射（间隔2周），血小板浓度≥3倍基线，促进软骨修复。3.软骨修复术：采用富血小板血浆、干细胞等技术，针对性修复受损关节软骨。第三条中度阶段治疗（镇痛治疗为主）本阶段以缓解疼痛、控制炎症为核心，同时兼顾关节功能保护，在基础治疗的基础上，采取以下措施：1.镇痛药物治疗：（1）局部NSAIDs：一线首选，如双氯芬酸凝胶，每日≤4次，疗程≤4周，直接作用于病变部位，不良反应少。（2）口服NSAIDs：选择性使用，优先选用COX-2抑制剂（如塞来昔布），监测胃肠道、心血管风险，避免长期大量使用。（3）其他药物：必要时可联合抗焦虑抑郁药物、中成药，辅助缓解疼痛及相关情绪问题。2.微创介入治疗：采用射频治疗、关节灌洗等方式，缓解疼痛，改善关节功能。3.手术治疗：可采用关节清理术、截骨术等，矫正关节力线，清除关节内游离体，缓解症状。注：尚未进行过修复治疗的患者，经与患者沟通后可试行修复性治疗。第四条重度阶段治疗（重建性治疗）本阶段以恢复关节功能、改善生活质量为核心，主要采用手术治疗，辅以药物及康复治疗：1.关节置换术：为核心治疗手段，包括全膝关节置换术、全髋关节置换术等，适用于关节严重畸形、疼痛剧烈、活动严重受限（K-L4级，VAS疼痛评分≥7分）的患者；新增机器人辅助置换手术，要求截骨误差＜1mm，提高手术精度。2.术后康复：术后进行系统康复训练，包括关节活动度训练、肌力训练等，促进关节功能恢复，减少并发症。3.药物辅助：术后可短期使用镇痛药物、抗炎药物，缓解疼痛和炎症，促进恢复。第四章中西医结合治疗结合我国传统医学诊疗经验，可作为辅助治疗手段，需在专业医师指导下进行，避免盲目使用：1.中药治疗：口服药物根据辨证论治选用，如寒湿型选用独活寄生汤，血瘀型选用桃红四物汤；外用药物如雷公藤贴膏，每日1贴，疗程≤4周。2.针灸疗法：取穴以犊鼻等关节周围穴位为主，缓解关节疼痛、僵硬，改善关节活动功能。第五章长期管理与随访第一条长期管理要点1.定期复诊：轻度OA患者每6-12个月复诊一次，中重度OA患者每3-6个月复诊一次，术后患者遵医嘱定期复诊，监测病情变化。2.自我管理：指导患者坚持科学的生活方式和运动习惯，学会观察关节疼痛、僵硬等症状变化，出现症状加重时及时就医；避免自行调整药物剂量或停药。3.并发症管理：密切监测药物不良反应、关节畸形进展等，及时采取干预措施；预防跌倒、关节损伤等不良事件。第二条预后评估OA预后与病情严重程度、治疗及时性及患者依从性密切相关。早期规范治疗可有效延缓病情进展，维持关节功能；中重度患者经积极治疗后，可显著缓解疼痛，改善活动能力；晚期患者通过关节置换术等治