静脉用药安全管理

静脉用药安全管理一、静脉用药安全管理体系构建（一）组织架构设计。各单位必须设立静脉用药安全管理委员会，由分管医疗副院长担任主任委员，药剂科、医务科、护理部、质控科等部门负责人为委员。委员会下设办公室于药剂科，配备专职安全管理人员3名，负责日常监督执行。各临床科室指定一名护士长为安全联络员，每月向委员会办公室汇报本科室静脉用药情况。1.安全管理委员会职责1.制定静脉用药安全管理制度和操作规程2.每季度组织一次静脉用药安全风险评估3.审批特殊用药授权和静脉用药集中调配中心建设方案4.处理静脉用药安全事件调查与改进5.对医务人员进行静脉用药安全培训考核2.静脉用药调配中心功能要求1.面积不得小于200平方米，设置独立配药区、无菌检查区、成品发放区2.配备生物安全柜不少于5台，压力蒸汽灭菌设备1套3.实现药品电子追溯码全覆盖，建立电子台账4.配备药师10名以上，其中具有3年以上静脉用药调配经验者不少于6名二、静脉用药处方审核规范（一）处方权授予。具有主治医师及以上职称的医务人员可开具静脉用药处方，进修医师需经科主任批准并在资深医师指导下工作。处方权每年审核一次，对超范围用药行为取消其处方权。1.处方基本要求1.必须使用国家药品监督管理局批准的静脉用药说明书2.处方剂量不得超过说明书规定的最大剂量3.需注明患者过敏史和用药史4.液体种类和总量必须符合患者生理需求2.审核流程标准1.临床医师开具处方后，由本科室药师进行首次审核2.审核不合格的处方，临床医师必须修改后重新提交3.需要特殊用药的处方，须经药剂科主任二次审核4.审核记录必须与处方电子系统同步保存三、静脉用药配置中心操作规程（一）人员资质管理。静脉用药调配中心工作人员必须通过医院组织的岗前培训考核，考核合格后方可上岗。每年进行一次专业技能复训，考核不合格者必须离岗学习。1.人员配置标准1.每组配药人员不得多于3人，实行AB角工作制2.药师负责药品核对和配伍检查，护士负责加药和输液配置3.新员工必须经过至少6个月的带教培养2.配药操作规范1.严格遵循"三查七对"原则，配药前必须洗手消毒双手2.配药环境必须保持洁净，配药台面每日消毒两次3.配制过程中必须使用专用工具，禁止用手直接接触药品4.配制完成的输液必须立即贴上电子标签，注明患者姓名、住院号、配制时间四、静脉用药输液配置质量管理（一）配置环境要求。静脉用药配置中心必须达到Ⅱ类洁净手术室标准，空气洁净度不得低于30万级。每日进行两次环境微生物监测，细菌总数不得超过200CFU/m2。1.环境监测标准1.空气中悬浮粒子和微生物必须定期检测2.配药区域必须保持正压，风速保持在0.2-0.3m/s3.地面和墙壁必须使用易清洁材料，表面光洁度达到食品级标准2.配置过程控制1.必须使用专用配药车，车轮必须安装防滑装置2.配药前必须检查输液器具是否完好无损3.配药过程中必须避免污染，禁止在配药台面放置非无菌物品4.配药完成后必须立即封口，防止二次污染五、静脉用药输液输注管理（一）输注设备选择。静脉输液必须使用符合国家标准的一次性输液器具，输液器必须经过灭菌处理。输液管路必须使用聚氯乙烯或医用硅橡胶材料，不得使用含乳胶成分的产品。1.输液器具标准1.输液器必须具有明显的批号和有效期2.输液袋必须使用医用级塑料，不得有异味3.输液针头必须使用无菌包装，针头型号必须与输液器匹配2.输注操作规范1.输液前必须检查患者手臂血管状况，选择合适部位穿刺2.输液速度必须根据患者病情调整，一般成人滴速为40-60滴/分钟3.输液过程中必须观察患者反应，发现异常立即停止输液4.输液完毕必须记录输液总量和患者反应六、静脉用药不良反应监测与处理（一）监测报告制度。临床科室必须建立静脉用药不良反应监测报告制度，所有不良反应必须立即报告药剂科和医务科。药剂科必须对报告进行核实和评估。1.监测报告流程1.临床医师发现不良反应必须立即填写报告表2.报告表必须包括患者基本信息、用药史、不良反应表现3.报告表必须于2小时内送达药剂科2.不良反应处理标准1.药剂科接到报告后必须立即组织药师和临床药师进行评估2.严重不良反应必须立即报告医院安全管理部门3.必须对患者进行随访，记录治疗结果4.每季度必须对不良反应进行统计分析，并形成报告七、静脉用药安全持续改进机制（一）质量评估体系。医院必须建立静脉用药安全质量评估体系，每半年对静脉用药安全进行一次全面评估。评估结果必须与科室绩效考核挂钩。1.评估指标标准1.处方合格率必须达到98%以上2.配药错误发生率必须低于0.1%3.输液不良反应报告率必须达到100%4.不良反应处理及时率必须达到95%以上2.改进措施要求1.必须建立静脉用药安全事件根本原因分析制度2.必须对评估发现的问题制定整改计划3.整改措施必须明确责任人、完成时限和考核标准4.每年必须对整改效果进行评估，形成持续改进闭环八、静脉用药安全培训与考核（一）培训内容要求。医院必须建立静脉用药安全培训制度，所有医务人员必须接受静脉用药安全培训。培训内容必须包括静脉用药相关法律法规、操作规程和应急处置。1.培训计划标准1.新入职医务人员必须接受48小时静脉用药安全培训2.每年必须组织两次静脉用药安全全员培训3.培训内容必须使用标准化教材和案例教学2.考核评估规范1.培训后必须进行理论和实操考核，考核合格者方可上岗2.考核不合格者必须参加补训，补训后再次考核3.考核结果必须与绩效考核挂钩4.每年必须对培训效果进行评估，不断改进培训内容和方法九、静脉用药安全应急预案（一）应急组织体系。医院必须建立静脉用药安全应急组织体系，由医务科、药剂科、护理部等部门组成应急小组。应急小组必须定期进行应急演练。1.应急响应流程1.发现严重输液反应必须立即启动应急预案2.应急小组必须立即组织相关人员进行处置3.必须对患者进行紧急救治，同时保护现场4.必须立即报告医院安全管理部门2.应急处置标准1.必须立即停止输液，更换输液器具2.必须立即使用拮抗剂进行解毒治疗3.必须密切监测患者生命体征4.必须详细记录应急处置过程十、静脉用药安全信息化管理（一）信息系统建设。医院必须建立静脉用药安全信息化管理系统，实现静脉用药全流程电子化管理。系统必须具备处方审核、配药管理、输液监控等功能。1.系统功能标准1.必须实现处方电子审核，自动识别不合理用药2.必须实现配药电子化管理，自动记录配药过程3.必须实现输液电子监控，自动报警输液异常4.必须实现静脉用药电子追溯，全程记录用药信息2.系统应用规范1.所有临床科室必须使用静脉用药信息化系统2.系统数据必须每日备份，确保数据安全3.系统使用必须进行培训，确保医务人员熟练掌握4.系统运行必须定期维护，确保系统稳定十一、静脉用药安全监督与检查（一）监督机制建设。医院必须建立静脉用药安全监督机制，由质控科牵头，联合医务科、药剂科等部门组成监督小组。监督小组必须定期进行现场检查。1.检查计划标准1.每月必须进行一次静脉用药安全专项检查2.每季度必须进行一次静脉用药安全全面检查3.每半年必须进行一次静脉用药安全抽查2.检查内容要求1.必须检查静脉用药处方规范性2.必须检查静脉用药配置中心操作规范性3.必须检查静脉用药输液输注规范性4.必须检查静脉用药不良反应报告规范性3.检查结果处理1.检查发现的问题必须立即整改2.整改情况必须及时反馈3.检查结果必须与科室绩效考核挂钩4.检查报告必须存档备查十二、静脉用药安全持续改进机制（一）质量评估体系。医院必须建立静脉用药安全质量评估体系，每半年对静脉用药安全进行一次全面评估。评估结果必须与科室绩效考核挂钩。1.评估指标标准1