上中大伤寒论选读教案03桂枝汤证兼证、变证、疑似证

上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案1伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮第一章辨太阳病脉证并治上(二)教学班次05中医本科4目的与要求:1、掌握坏病的处理原则、桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证。2、熟悉太阳病轻证。熟悉桂枝汤证疑似证。重点与难点:1、桂枝汤证兼证:加葛根、加厚朴杏子、加附子。2、桂枝汤证变证:气上冲、脉促胸满(或兼微恶寒)、反烦不解、脉洪大。3、桂枝去桂加茯苓白术汤证、甘草干姜汤证与芍药甘草汤证。4、坏病处理原则。5、误用桂枝汤后的变化。6、桂枝汤禁忌症。坏病处理原则与桂枝汤证禁忌症(16、17、19)太阳病轻证(23、25、27)桂枝汤证疑似证(28、29、30)30min备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)太阳病篇第3次课2方式与时间分配一、桂枝汤证兼证1.桂枝加葛根汤证(14)【原文】太陽病,项背强几几①,反汗出惡風②者,桂枝加葛根湯主之。(14)桂枝加葛根湯方葛根四兩麻黄三兩(去節)芍藥二兩生薑三兩(切)甘草二兩(炙)大棗十二枚(擘)桂枝二兩(去皮)上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓。溫服一升,覆取微似汗,不須歡粥,余如桂枝法將息及禁【词语解释】①项背强几几:几几(jinjin音紧紧),南阳地区方言,有拘紧、固缩之意。亦有读作殊(shu,音书)者。项背强几几,形容项背拘紧不适,转动俯仰不利之状。②反汗出恶风:反,反而。太阳病项背强几几,多无汗恶风,今见汗出,故曰“反”。【原文析义】本条论述了太阳中风兼太阳经气不舒的证治。汗出恶风——太阳中风表虚证项背强几几——风寒外束,太阳经气不利,经脉失于濡养病机:外邪袭表,营卫不和,经输不利,筋脉失养治则:解肌袪风,调和营卫,升津舒筋方药:桂枝加葛根汤桂枝汤解肌袪风,调和营卫葛根解肌袪风,升津舒筋桂枝温通经脉,芍药活血通络止痛。煎服法:先煮葛根,浓煎,分三服。现代应用:肌肉筋脉痛、麻痹等。2.桂枝加厚朴杏子汤证(18、43)【原文】太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子湯主之。(43)【原文析义】太阳病误下致喘的治法。当汗误下,邪气入肺,肺气不利,气逆作喘,这是正气尚能与邪相争,与“其气上冲”的病理略同。可知邪仍在表,治须解表,宜桂枝汤,加杏仁、厚朴以降肺气。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配【原文】喘家①作,桂枝湯,加厚朴杏子佳。(18)【词语解释】[1]喘家:指素患喘疾的人。【原文析义】素有喘疾之人,外感风寒而患太阳中风证兼有气逆作喘,这是外感引动宿疾发作。太阳中风证,治以桂枝汤。喘乃风寒迫肺,肺气上逆,则加入性温而宣肺利气的杏仁、厚朴,名曰桂枝加厚朴杏子汤。【治法】解肌祛风,降气定喘。【方药】桂枝加厚朴杏子湯方桂枝三兩,去皮甘草二兩,炙生薑三兩,切芍藥三兩大棗十二枚,擘厚樸二兩,炙,去皮杏仁五十枚,去皮尖上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗。本方即桂枝汤加厚朴、杏仁而成。桂枝汤:解肌祛风,调和营卫厚朴:(苦温)苦,微温,下气消痰,止咳平喘。杏仁:(苦温)苦,辛,温。宣肺降逆,止咳平喘。3.桂枝加附子汤证(20)【原文】太陽病,發汗,遂漏不止①,其人惡風,小便難②,四肢微急③,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。(20)桂枝加附子湯方桂枝三兩(去皮)芍藥三兩甘草三兩(炙)生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)附子一枚(炮,去皮,破八片)上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云,桂枝湯今加附子。將息如前法。【词语解释】①遂漏不止:遂,因而,于是。漏,渗泄不止。全句是指不间断地汗②小便难:小便量少而且不畅。③微急:轻度拘急。太阳病篇第3次课4方式与时间分配【原文析义】太阳病发汗,当取微汗,不可令如水流漓。“阳加于阴谓之汗”汗不如法,不仅伤阳,又耗阴津。恶风:汗漏不止,致卫阳伤,卫外失固小便难:治当扶阳固表,表固则汗止液复【按语】本证病机虽为表邪未尽,阳虚液脱,然而其阳虚仅为卫阳失护,“液脱为大量汗出导致的一时性水液代谢紊乱。故其治疗仍以解表为主,兼以复阳固表。又因本证的病症重点在于卫阳伤,卫外失固,故其治疗重点在于扶阳固表。阳复则表固,表固则汗止液复。二、桂枝汤证变证1、下后正气损伤证(15)【原文】太陽病,下之後,其氣上衡者⑥,可與桂枝湯,方用前法⑦。若不上衡者,不得與之。(15)【原文析义】太阳病误用攻下,往往表邪不解,徒伤正气。若表邪未解,且病人自觉胸中有气上逆,属正与邪争,太阳经气仍有向上向外抗邪之力,其发热、恶风寒、头痛、脉浮等仍在,故仍当解表。下后正气受损,只宜桂枝汤轻汗除邪以解外,其服药方法仍当遵桂枝汤法。若误下后正气受挫较重,无气上冲的感觉,同时表证亦罢,说明下后正伤较重,无力抗邪,太阳表邪内陷,变证已成,此时不当再用桂枝汤。否则反伤其表,有害无益。2、桂枝去芍药汤证与桂枝去芍药加附子汤证(21、22)【原文】太陽病,下之後,脉促①胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。(21)桂枝去芍藥湯方桂枝三兩(去皮)甘草二兩生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)上四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云,桂枝湯今去芍藥。將息如前法。【词语解释】①脉促:脉象急促有力。【原文析义】下后挫伤胸阳,胸阳不振,太阳中风外证不解。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5方式与时间分配【治则】解肌袪风,温通阳气【方药】桂枝温通阳气生姜、大枣调补营卫甘草与桂枝辛甘化阳去芍药以其阴柔之性,有碍通阳,去之。【原文】若微寒①者,桂枝去芍藥加附子湯主之。(22)桂枝去芍藥加附子湯方桂枝三兩(去皮)甘草二兩生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)附子一枚(炮,去皮,破八片)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云,桂枝湯今去芍藥加附子。將息如前法。【词语解释】①微寒:此处应为脉微恶寒。【原文析义】此条在前条的基础上,除脉促胸满外,出现脉微恶寒(畏寒)的症状,说明阳气更加微弱,因此在温经通阳的基础上加用附子,增强温经复阳的3、服桂枝汤后三种不同变证(反烦、脉洪大、大烦渴不解)(24、25、26)【原文】太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府③,却與桂枝湯則愈。(24)【原文析义】24条之太阳病,根据病初即服桂枝汤治疗,致烦闷不解;针刺后仍与服桂枝汤,说明病证当属太阳中风证。太阳中风服桂枝汤乃正确疗法,服后宜遍身微微汗出而解。今服桂枝汤后,病不但不解,反增烦闷不舒,是疾病发生了传变,还是药不对证?分析病证,服药后除增烦闷外,其他证候如发热、汗出、恶风、头痛、脉浮缓等均在,故可判断病未发生传变,当用桂枝汤治疗。其反烦不解,乃太阳中风邪气较重,服桂枝汤后正气得药力之助,欲驱邪外出,但力尚不足,正邪相争,邪郁不解,当属太阳中风的较重型。治疗之法宜先刺风池、风府,疏通经脉以泄风邪,再服桂枝汤解肌祛风,调和营卫。针药并施,祛邪之力倍增,病可速愈。【原文】服桂枝湯,大汗出,脉洪大者,與桂枝湯如前法。……(25)太阳病篇第3次课6方式与时间分配【原文析义】此处“与桂枝汤”可知,其证当见恶寒发热、头痛项强等症。表证服药后,正气得药力相助奋起与邪相争,脉象则浮盛有力,故称之“洪大”,其实为浮盛之意,与阳明热盛的来盛去衰的洪大脉不同。【原文】服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)白虎加人参汤知母六两石膏一斤,碎,绵裹甘草二两,炙粳米六合人参三两上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓。温服一升,日三服。【释义】本太阳病,服桂枝汤,若汗不得法,致大汗出,则最易生变。或亡阳亡阴,或助热化燥。本证属后者,为邪传阳明,热邪内炽,气液两伤。脉洪大,示里热炽盛,气血弛张。大烦,乃热扰心神。大渴,乃热灼气阴。本条述症过简,以方测症,当有壮热、恶热、尿赤、汗出、舌红、苔黄诸症。本条应与条“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法”相互参照。病因相同,脉亦类同,但方治各别,缘病机各异也。条为大汗表邪未解,阳气更浮,营阴益弱,脉也因阳气所激,由浮缓变为洪大(来盛去衰),且无烦渴不解之热症,故仍与桂枝汤。本条则脉象拍拍而来洪大有力,为热入阳明,已非桂枝汤所宜,故治以白虎加入参汤。治当清透热邪,益气生津。三、坏病处理原则及桂枝汤禁忌证【原文】太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若温針①,仍不解者,此為壞病②,桂枝不中③與之也。觀其脉證,知犯何逆,隨證治之。桂枝本為解肌,若其人脉浮緊,發熱汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也。(16)【词语解释】①温针:是针刺与艾炙合用的一种方法。操作时,针刺一定穴位,将艾绒缠于针柄上点燃,以使热气透入穴位。②坏病:即变证。指因误治而致病情发生变化,已无六经病证候可循的病证。③不中:即不可的意思。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案7方式与时间分配【原文析义】本条文论述了坏病的概念与形成以及坏病的治疗原则。太阳病当以汗解,若其人汗不得法,或经误下,误吐,乃至误用火法,使得疾病的性质发生了变化,表证不复存在,症状加更加复杂难辨,而且不能归于六经病者,称为“坏病”。需要指出,这里的汗、吐、下、温针可视为治不得法或误治,但也有可有治疗得当,疾病自然发展变化,一般多见于素有宿疾者或者存在有致病因素具有发病倾向者,因外邪的引发而发作或加重。坏病为变证中不能归于六经病者,另有部分变证可以归于六经病。“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”是张仲景辨治变证的治疗原则,也是中医治病的治疗原则。也就是中医“辨证论治”的基本精神。表实无汗证禁用桂枝汤。脉浮紧、发热、汗不出均提示其证为太阳伤寒表实证。其证寒邪束表,胰理闭塞,治当开胰发汗,非麻黄汤不能胜任。桂枝汤为疏风解肌之剂,开胰理力弱,非但表邪不解,常助阳化热而生变证。附误治病例一则。【原文】若酒客①病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘②故也。(17)凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。(19)【词语解释】①酒客:指嗜酒之人。②甘:味甜之品。【原文析义】以酒客代指平素内有湿热之人,桂枝汤为辛甘温之剂,不宜应用。里热盛实之人,忌服辛温之剂,若误用,则里热更盛,可热迫血行发生吐血等变证。表郁轻证为太阳病,表证日久,不得汗解,邪气渐衰,正气渐复,以发热恶寒,热多寒少,呈阵发性发作为基本表现的太阳病的一种类型。基本病机:微邪束表,营卫不和。治疗原则:辛温微汗。太阳病篇第3次课8方式与时间分配1、桂枝麻黄各半汤证(23)【原文】太陽病,得之八九日,如瘧狀①,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可②,一日二三度發。脉微緩③者,為欲愈也;脉微而惡寒者,此陰陽俱虚④,不可更發汗、更下、更吐也;面色反有熱色⑤者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半湯。(23)【词语解释】①如疟状:指发热恶寒呈阵发性,发无定时,似疟非疟。②清便欲自可:清,同囿,厕所之古名,此处作动词用。欲,同尚字。自可,如常之意。清便欲自可,指大小便尚属正常。③脉微缓:微非指脉象微弱,乃稍微,略微之意。脉微缓,指脉不浮紧,而趋于和缓。④阴阳俱虚:此处阴阳,指表里而言。阴阳俱虚,即表里皆虚。⑤热色:即红色。【原文析义】本条论述太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治。“太阳病,得之八九日”,示外感时日较久,邪气渐衰而正气渐复因而其症状表现为“发热恶寒,热多寒少”,发热恶寒呈阵发性发作,而且发热重恶寒轻。其人不呕,示病不在少阳,清便欲自可,示邪未入阳明,提示病已三日,其病仍在太阳。其后论述了这种情况的三种转归:若脉象稍微缓和,说明邪气渐退,为向愈之兆。若脉象细微并有恶寒之症,说明其表里俱虚,此时当以扶正为主,不可再用发汗,催吐,攻下的治法。若面色出现红色,并有无汗身痒等症,为病邪久郁所致。阳气悌郁在表,则面色发红,表气郁闭,汗不得出,气血运行不利,则致身痒。因邪气轻微,因而治宜小法,微发其汗。【病机】表郁日久,邪轻证轻【治法】辛温解表,小发其汗【方药】桂枝麻黄各法汤桂枝麻黄各半湯方桂枝一兩十六鉄(去皮)芍藥生薑(切)甘草(炙)麻黄各一兩(去節)大棗四枚(擘)杏仁二十四枚(湯浸,去皮尖及兩仁者)上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,內諸藥,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云,桂枝湯三合,麻黄湯三合,并為六合,頓服。將息如上法。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案9方式与时间分配桂枝麻黄各半汤方,为桂枝汤与麻黄汤各取1/3量,按1:1比例合方,或将两方各三合煎液合并。桂枝汤调和营卫而不留邪,麻黄汤解表发汗而不伤正。2、桂枝二麻黄一汤证(25)【原文】服桂枝湯,大汗出,脉洪大者,與桂枝湯如前法。若形似瘧,一日再發①者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一湯。(25)【词语解释】①一日再发:一天发作两次。【原文析义】桂枝汤证服用桂枝汤时发汗当以“微似有汗”为佳,如果大汗出,常出现变证,可据其兼证进行判断。若脉洪大有力,并有汗出、口渴、面红、恶热等症,是为转属阳明,当用白虎加人参汤(见26条)。此处“与桂枝汤”可知,其证当见恶寒发热、头痛项强等症。表证服药后,正气得药力相助奋起与邪相争,脉象则浮盛有力,故称之“洪大”,其实为浮盛之意,与阳明热盛的来盛去衰的洪大脉不同。若服桂枝汤后出现了“似疟状”的发热恶寒症状,反应了汗后邪气衰退,但未全愈。其病邪微证轻,所以当微发其汗。通过其症状表现,可知与23条相【病机】表郁日久,证微邪微。【治法】辛温轻剂,微发其汗。【方药】桂枝二麻黄一汤。桂枝二麻黄一湯方桂枝一兩十七鉄(去皮)芍藥一兩六鉄麻黄十六鉄(去節)生薑一兩六鉄(切)杏仁十六笛(去皮尖)甘草一兩二鉄(炙)大棗五枚 (擘)上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云,桂枝湯二分②,麻黄湯一分,合為二升,分再服。今合為一方,將息如前法。方中桂枝汤与麻黄汤比例为2:1,桂枝汤取原量的5/12,麻黄汤取原量的2/9。辛温发汗的力量较麻桂各半汤更小,故称“微发其汗”。3、桂枝二越婢一汤证(27)【原文】太阳病,發熱惡寒,熱多寒少。脉微弱者,此無陽①也,不可發汗。宜桂枝二越婢一汤。(27)太阳病篇第3次课方式与时间分配【词语解释】①无阳:指阳气虚。【原文析义】太阳病,发热恶寒,热多寒少,意同前23、25条,为表邪轻郁之证,从后所用桂枝二越婢一汤分析,其证必有轻微郁热,或有烦燥等症,但较大青龙汤轻。治以外散表邪,内清郁热。“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”,提示虽有轻微的发热恶寒但脉象微弱,其证属虚,当慎用发汗之剂。表证症状轻微。一是因于邪气轻微,或病处于恢复期,二是因于正气虚弱不足,正邪交争无力。临证当需鉴别。【病机】表郁邪轻,外寒内热。【治法】微发其汗,兼清郁热。【方药】桂枝二越婢一汤。越婢汤组成:麻黄、生石膏、生姜、大枣、炙甘草《金匮要略》用治“风水恶风。一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”其方药组成与大青龙汤相似,但少杏仁、桂枝。方中麻黄6两,石膏半斤(8两),大青龙汤里麻黄也是6两,石膏如鸡子大,约60克,相当于汉时的4两。所以两者比较,大青龙汤麻黄量大于石膏,而且有桂枝的辅助作用,因而发越力量强,而越婢汤石膏量大于麻黄,清热力强,发越力相对弱,故称为“越婢”。本方取桂枝汤原量的1/4,越婢汤原量的1/8,两方合用,解表清里。桂枝二越婢一汤方桂枝(去皮)芍藥麻黄甘草各十八铢(炙)大棗四枚(擘)生薑一两二鉄(切)石膏二十四鉄(碎,绵裹)上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内諸藥,煮取二升,去滓,温服一升。本云,當裁為越婢湯、桂枝湯合之,飲一升。今合為一方,桂枝湯二分,越婢汤一分。【讨论】'.表郁轻证的形成原因是什么?外感病是病程相对较短的疾病,轻证的出现可以由一感邪轻微,正邪交争不剧烈,也可以是外感的后期(外感较久,邪微正弱),外邪已去大半,余邪轻微,还可以是机体正气不强,正邪相争不剧烈,从而表现出症状轻微的表郁轻证。临床当根据其病程与其他的症状体征进行判断。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式