上中大伤寒论选读教案08少阴病篇（一）

上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案1伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮第七章辨少阴病脉证并治(一)教学班次05中医本科4目的与要求:1.掌握少阴病提纲及其它主症、主脉;掌握麻黄细辛附子汤证、麻黄附子甘草汤证、黄连阿胶汤证;掌握附子汤证;掌握桃花汤证。2.熟悉少阴病应注意辨析的脉症;熟悉少阴吐利用吴茱萸汤。3.了解少阴病治禁;了解少阴病预后;了解刺法。难点与重点:1.少阴病提纲及其它主症、主脉。2.麻黄细辛附子汤证与麻黄附子甘草汤证的主症、病机、病程、治法、方药配伍及相互比3.黄连阿胶汤证的主症、病机、治法、方药配伍。4.附子汤证的主症、病机、治法、方药组成及配伍、临床应用。5.桃花汤证的主症、病机、治法、方药组成及配伍。6.少阴吐利用吴茱萸汤。本次授课板书结合幻灯片,结合验案。第一节少阴病概论板书为主第二节少阴病预后幻灯结合板书第三节太少两感证与少阴热化证幻灯、板书、验案40min第四节少阴寒湿证第五节少阴便脓血证、吐利证备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)2阳明病篇第II次课方式与时间分配第一节少阴病概论概说Θ涵义:少阴,即阴气较少之意。精气及与精气活动有关的心肾则属少阴,故称少曰功能:手少阴心:属火主藏神主血脉为一身之主足少阴肾:属水主藏精主水液为先天之本心火下蛰于肾以暖肾水,使水不寒。肾水上济于心,以制心火,使火不亢。心肾交通,水火既济,相辅相成,维持人体是阴阳平衡。二、少阴病Θ定义:释义心肾虚衰,水火不交为主要病理变化的疾病,以脉微细,但欲寐为主要症状表现。曰病因病机;①直犯少阴②转属素体少阴阳虚或阴虚心肾虚衰,水火不交曰证候分类:热化证:心烦不寐,舌红少苔,脉象细数泗治法方药:寒化证温经扶阳热化证育阴清热黄连阿胶汤少阴表证温经解表麻黄附子细辛汤少阴咽痛猪肤汤、苦酒汤少阴急下证大承气汤证倒兼变类证:变证:移热膀胱证伤津动血证类似证:吴茱萸汤证四逆散证上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配【原文】少阴之为病,脉微细,但欲寐[1]也。(281)【词解】[1]但欲寐:精神萎靡,呈似睡非睡状态,【释义】微:搏动力小火衰则阳气鼓动无力脉细:轮廓小水虚则阴血不足,脉失充盈心肾虚损,精神萎靡不振(心)但欲寐:体力疲惫(肾)【原文】少阴病,欲吐不吐[1],心烦但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救。若小便色白[2]者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故【词解】[1]欲吐不吐:即泛泛恶心。[2]小便色白:即小便清长。【释义】欲吐不吐,心烦:阴寒之气扰于胸中自利:脾肾阳虚,失于固摄渴(渴喜热饮,饮亦不多):提示少阴病阴阳俱虚小便清长:肾阳虚失于固摄但欲寐:心肾阴阳俱虚少阴寒化证但欲寐欲吐不吐,心烦初步诊断,病涉少阴五六日自利(主症)渴(气化为病)明确诊断属少阴小便色白【按语】1.下利的病人往往小便量少,故159条有“利小便以实大便”之法。而此处兼有小便清长,说明其下元虚惫,肾失气化,口渴而兼小便清长亦是阳气不能蒸腾津液上承的表现。2.“小便色白”是辩证重点。《内经》曰:“诸病水液,澄沏清冷皆属于寒。”故小便清长是辨少阴虚寒证的重要依据。亦即原文所谓:“小便色白者,以下焦虚有4阳明病篇方式与时间分配寒,不能制水,故令色白也。”在但欲寐与自利而渴的基础上,又见有小便清长,则可确诊为少阴病。故文中曰:“少阴病形悉具。”3.若上述诸症均具且不甚突出则可以四逆汤一类方剂治疗,已可以后是的真人养脏汤、四神丸等方治疗。【原文】病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴。法当咽痛而复吐利。(283)【释义】原文第283条提出的脉阴阳俱紧不是少阴脉象,是汗出亡阳之前风寒束表的脉咽部是手少阴心经的支脉与足少阴肾经的直脉经行之处。从经络学说来看咽喉部的病变无论寒热均与少阴经有关,故称‘法当9。本章有4条原文专论咽痛证,皆标明为少阴病。【原文】少阴病,咳而下利,澹语者,被火气劫[1]故也。小便必难,以强责[2]少阴汗也。【词解】[1]火气劫:劫,作逼迫解,意即为火法逼汗。[2]强责:过分强求之意。【释义】本条的澹语、小便必难是辨证要点。因咳、下利多是少阴水气为患,如真武汤证、猪苓汤证均可见到这些症状。少阴病当禁汗,若属阴虚水气证,误用火法,强发其汗,则上灼胃津,下耗肾阴,化燥生热。热扰心神,易致澹语。肾阴耗伤,则小便困难,故原文指出此是“被火气劫故也”。“强责少阴汗”,提示少阴阴气本少,即使兼水气,亦不可火法逼汗。即使药汗,亦不可太过。否则肾阴更伤,变证难免。【原文】少阴病,脉细沈数,病为在里,不可发汗。(285)【释义】少阴病脉细沉数,细为阴虚,沉为在里,数为有热,此属少阴热化之证。虽可见发热、心烦等症,但“病为在里”,不可能烦热由汗而解。若强发之,必致动血之变,故称“不可发汗”。【原文】少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚。尺脉弱涩者,复不可下之。(286)【释义】上条言脉沉细数,不可发汗,本条更指出不可发汗及不可攻下的禁例。脉微是少阴病的主脉,为阳气虚衰,鼓脉无力使然。故不可发汗,发汗则导致阳气外脱,上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5方式与时间分配原文中“亡阳故也”即指此意。尺脉弱涩为阴血不足,这是阳虚复兼阴虚。汗易伤阳,下易损阴,故非但不可发汗,亦不可下。本条与上条雷同,均是以脉为例,提示少阴病禁用汗、下法。【按语】少阴病阳虚寒化证与内伤杂病中的心肾阳虚证的比较:(一)主脉:少阴寒化证与心肾阳虚证的主脉均为微细沉,并均可伴见数脉,心阳虚证更可见结代脉。(二)主症:二者均可出现精神萎靡(但欲寐),形寒肢冷甚至四肢厥逆,口唇指甲青紫等阳虚见症,少阴寒化证还多见下利清稀,心阳虚则多见心悸怔忡,肾阳虚多见尿少身肿。(三)治法方药:少阴寒化证应回阳救逆,以四逆汤为主方;心肾阳虚证应温补心肾阳气,以保元汤(人参、甘草、肉桂、黄芪、糯米)、真武汤为主方。(四)病因病机:少阴寒化证是外感病的一个阶段,阴寒邪盛,急性全身性阳气虚衰,无论外感病的早期、中期或晚期均可出现本证。心肾阳虚证多为劳倦内伤或久病不愈,导致心肾阳气不足。如阳虚进而波及全身,到晚期发展到严重程度则与少阴寒化证基本相同。第二节少阴病预后一、阳回可治证【原文】少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦,下利必自愈。(287)少阴病,下利。若利自止,恶寒而踐卧,手足温者,可治。(288)少阴病,恶寒而踐时自烦,欲去衣被者,可治。(289)少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。(292)【释义】1.至七八日后脉由紧突然变弱:寒邪衰退。结合手足转温,且微烦,这是阳气来复之兆。寒邪退,阳气复,故知病将自愈。2.本证的“手足温”是辨证要点。下利、恶寒、卧为少阴寒化证。此时见有利止,有两种可能,如手足仍厥,利止是阴竭无物可下,病情更危。若手足转温,利止为阳复阴退之征,可以救治,预后较好。3.本证的“可治”,提示此时当及时应用回阳之剂救治为要,据证可选用四逆汤、白通汤等方。以下条文中的“可治”皆本意。阳明病篇6方式与时间分配4.恶寒踐卧是少阴病寒化之征,如时有自烦,欲去衣被,是阳气来复与阴邪相争之故。此欲去衣被,必伴神清身轻,与暴去衣被,烦躁不安的阳气亡脱有本质的区别。既属阳气渐复,故曰可治。宜四逆汤类。5.本证冠以少阴中风,知属少阴热化证。热化证病理为水亏火旺,故必出现黄连阿胶汤证的心中烦、不得眠等水虚火亢之症。其自愈的机转在于水升火降。本证以脉代症,寸为阳脉主心,心火下降则阳脉由浮而转微;尺为阴脉主肾,肾水上济则阴脉由沉而转浮,脉阳微阴浮为水升火降故欲愈。6.本证的“手足不逆冷与反发热”是辨证要点。吐利是少阴病阴寒内盛,当手足逆冷。若手足不逆冷,又见发热,这是阳气来复,虽有吐利,但阳能胜阴,故曰若脉不至,这是阳气内闭,脉气一时不能接续所致,非阳亡阴竭,故谓之可灸少阴七壮。灸少阴七壮指灸少阴经之穴位,以温阳通脉。据临床报道可灸太溪、涌泉、关元、气海等穴。二、阳亡不治证【原文】少阴病,恶寒身踐而利,手足逆冷者,不治。(295)少阴病,下利止而头眩,时时自冒[1]者,死少阴病,六七日,息高[2]者,死。(299)少阴病,脉微细沈,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁【词解】[1]自冒:两目昏蒙,视物不清。[2]息高:呼吸表浅,呼多吸少。【释义】1.恶寒身踐而利是少阴寒化证见症。此时手足温与手足冷,往往是判断阳回或阳亡的重要指征。若手足温,说明阳气来复,为可治。若手足持续逆冷,下利亦不停止,说明阳衰较重,毫无阳复之机,故断为“不治”。文中所说“不治”,现今当活看,只要有一线生机,当及时投以四逆类回阳之剂,积极抢救为要。2.本证“躁烦”是审证要点。吐利,是少阴寒化证见症,又见手足逆冷。说明阴寒极盛,阳气极虚,在此基础上又见躁烦,是虚阳脱散,神气将亡之征,故曰“死”。3.少阴病下利自止有两种情况:一是阳回而利止,而多伴有手足温,病为阳回上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案7方式与时间分配向愈。其二是阴竭无物可下而利止,本证即是。利止为阴竭于下,眩冒为阳脱于上。阴竭而阳脱,故曰死证。4.脉不至与躁并见为死证辨证要点。恶寒、身踐伴见四逆为阴寒极盛,阳气极虚,此时脉不至,为真阳将绝,阴液亦近枯竭,更加躁而不烦,为阳亡阴竭、神气消亡之危候,故曰死证。5.息高是指呼吸表浅,呈吸气少、呼气多的一种状态。肺主呼气,肾主纳气,少阴病六七日见息高,是肾气绝于下,肺气脱于上的危候,故曰死证。6.脉微细沉,但欲卧,自欲吐是少阴虚寒证见症。汗出是阳虚失于固摄,不烦说明阳虚无力与邪抗争,同时说明病未至阴阳离决,此时当急温回阳,病尚可治。若病失治,迁延数日,以致阳气愈虚,阴寒愈甚,即可出现阴脱于下的下利证,若病由“不烦”发展为“烦躁”,“但欲卧”发展至“不得卧寐”,则是阳气将脱,阴阳离决,故曰“死”。第三节太少两感证与少阴热化证1.太少两感证【原文】少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(301)麻黄细辛附子汤上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。麻黄附子甘草汤上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温【释义】少阴表证:素体少阴阳虚,复被风邪外袭。方药:麻黄细辛附子汤重于通温通阳气麻黄附子甘草汤重于温病案1:岳美中:中年男子,秋天全身发凉,身着皮袄,恶风畏寒,常坐于火炉之旁。服用中西药无不效。诊其脉沉细,舌质淡红,苔薄白滑腻。病由房室受寒而得,诊为少阴伤寒,给予麻黄细辛附子汤。腹板及全身发热,紧急患者周身汗出,身和8阳明病篇第II次课方式与时间分配而愈。病案2:自治验案(易,女)。适用于:肾阳虚兼外感风寒;大寒犯肾,暴哑痛;阳虚火衰的小便癮闭;急型克山病阳虚型,加入干姜名为“克山灵”。克山病是与缺硒、真菌毒素有关的地方性心肌病;冠心病;阴缩。【按语】1.“始得之”,“得之二三日”强调病程较短,病由感邪而发。2.“反发热”强调病由里虚所致,不当见有发热,及时间发热,其时间亦短,发热亦轻。3.“无里证”仅是脉沉,尚未至微细,还未出现厥利等典型的里虚寒证。临床可见身倦、神疲、畏寒等症。总之本病为外邪直中少阴,病程较短,里虚寒证不显,尚未出现典型的少阴脏腑为病的特点。以阳虚,表里阳气不能通达为主要病机的少阴偏表证。1.麻黄在方中的作用并非发汗解表:首先,麻黄发汗解表须具备三个条件:①量大,(三两至八两)②须与桂枝、葛根配伍③温覆(量小时)再者,有汗禁用麻黄汤,非禁用麻黄。如麻杏石甘汤、越婢汤皆有汗而用麻黄。最后,麻黄的作用特点可总结为两个方面:一、发越阳气,使人体阳气发越通达;二、泄内阳,即损伤人体阳气。2.姜良铎教授有关外感病内伤基础的论述:[无内伤基础时的外感病]①有明显的外感病史。②急性发病③因其感邪不同按不同方式传变。④地域性、季节性⑤反应虽强烈,预后上良好,一般病程短。[临床表现与体质类型密切相关]正常体质者的易感性表现在病邪毒力较强或正气虚于一时,其倾向性多反映病邪的特点,正如匡氏所述,阴阳易亏者,气血易阻者,气血易虚者,痰湿易盛者,是表现在生理情况下的体质类型,一旦患病时,体质类型即表现出其特征。[有内伤基础时的外感病]内伤基础的存在肠道治外感病的非典型性与复杂性,呈现显著的个体差异性与复杂的临床症候。可影响到病因、发病及预后。病因:外邪对人群的侵犯,机会是均等的。却因人体内伤的存在而产生不同的临床表现,审证求因的结果可呈现明显的个体差异。发病:不同的内伤可引致不同的病邪而发病,其发病常表现出内伤外感并存的上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案9方式与时间分配局面。表征其、表里同病期、里证期界限混淆。转归预后:内伤基础的存在明显的影响着外感病的转归预后,这种印象主要是改变了外感病的一般规律。[内伤存在与否的辨识]症状出现的先后次序具有极大的意义。内伤症状常在外感之先且持续存在,外感症状常突然发生,诸证状之间呈同时性或间隔性短。特别注意外感病中的非典型症状常有内伤所影响。在外感病初期,舌质多反映平素的情况,舌苔多表现外感的情况。舌质红发生在卫表阶段即要疑及内火较盛。症状已表现里证而无舌质红等热毒症状疑有阳气虚。[处理原则]①危及生命:先治急治②病人痛苦:先治急治③均不紧急:先外感后内伤④紧密联系:同时兼顾⑤内伤为主,微有外感:限制内伤,佐治外感。⑥内外并存,解决内伤有助于外感者:先内伤后外感,或治内伤佐以治外感。2.少阴热化证【原文】少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧[1],黄连阿胶汤主之。(303)黄连阿胶汤黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两,一云三挺上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。【词解】[1]不得卧:即不得眠。【释义】素体阴虚心烦,不得卧,伴舌心火亢于上上实下虚,复感外邪红少苔,脉细数肾阴虚于下心肾不交【方解】黄连泻心火祛邪外泄壮火,内坚真阴黄芩育阴清热芍药滋肾阴扶正交通心肾。阿胶内护真阴,外捍元阳(甘凉,滋心肾阴血)鸡子黄阳明病篇方式与时间分配【按语】1.阿胶:甘平,入肺、肝、肾。滋阴补血,安胎,治血虚,虚劳咳嗽,咳血,血血,便血,妇女月经不调,崩中,胎漏。脾胃虚寒者慎服。2.鸡子白:甘凉,润肺利咽,清热解毒3.鸡子黄:甘平,滋阴润燥,养血熄风4.鸡子壳:含cac03,主治停饮脘痛,反胃,小儿佝偻病,各种出血,眼生翳膜,头身疮疖,職耳流脓【病案举例】案1:郝万山老师曾治疗一老年妇女,顽固性失眠多年,此次因外感失眠加重就诊。治以黄连阿胶汤,服之则效。由此可见,外感可使某些内伤疾病加重,但同时外感也是治疗慢性疾病的契机。案2:另有姜良铎老师曾遇一病人,老年患者头疼多年,自述有一次腹泻服黄连素头痛缓解。思之,为实在阳明、肝阳上亢。非黄连素可治头痛,实为外感腹泻后阳明之实得泄,故治以承气汤合羚羊钩藤汤,以清阳明平肝阴。案3:四个鸡蛋的医案。第四节少阴寒湿证【原文】少阴病得之一二日,口中和[1]其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。(304)附子二枚,炮,去皮,破八片茯苓三两人参二两白术四两芍药三两上五味,以水八升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。【词解】[1]口中和:指口中不苦、不燥、不渴。【释义】口中和:排除热证背恶寒:寒湿阻滞,阳气不能达于背补阳化湿附子汤证白虎加人参汤证背恶寒少阴病阳虚,寒湿阻碍,使阳气不能达于背,背部失于温养热结在里,阻阳外达。必伴口燥渴【方解】炮附子:温经回阳,祛湿止痛人参;温补元阳,扶正祛邪白术:温补脾阳,化湿止痛茯苓:健脾利湿芍药:通络止痛上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配【原文】少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(305)【释义】身体痛:阳气虚衰,寒湿不化侵淫肌肉关节骨节痛:辨证要点脉沉:里病第五节少阴便脓血证、吐利证【原文】少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。(306)桃花汤赤石脂一斤一半全用,一半筛末乾姜一两粳米一升上三味,水七升,煮米令熟,去滓。温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。【释义】滑脱失禁便脓血:寒湿凝滞,络脉受损腥而不臭,白多红少,甚则纯下白冻,且伴有腹痛绵绵,喜暖喜按,舌淡苔白,脉沉弱【方解】赤石脂:温阳涩肠,固脱止利(一半入煎剂,一半用末)干姜:温中散寒,止血(亦可以炮姜代之)温涩固脱粳米:补益脾胃【按语】桃花汤的作用主要为‘涩以固脱9,兼能温护脾胃。主药赤石脂,甘温而涩,能涩肠、止血、收湿、生肌。《本草求真》指出,本品能‘入下焦血分固脱,及兼溃疡收口,长肉生肌也。9用大量煎汤去滓,更用少量粉末吞服,使溃疡收口作用更加明显。赤石脂又名红土,赤石土。为硅酸盐类矿物质。主要成分为硅酸铝,含Fe203等物质。现代研究证实:赤是指具有吸附作用,能吸附消化道内有毒物质,并保护消化道粘膜,止胃肠道出血。