长中大黄帝内经选读课件第8单元 脉要精微

第八单元脉要精微《素问•脉要精微论》《素问•平人气象论》《素问•五脏别论》长春中医药大学《素问•脉要精微论》篇解脉，脉诊。这里泛指诊法。要，要领、大要之意。精微，精湛微妙。本篇讨论了望、闻、问、切的四种诊察方法，其中以脉诊为重点，故篇名冠以“脉要”，加之论理精确入微，所以称为《脉要精微论》。长春中医药大学主要内容1、论述了脉诊的最佳时间。2、论述了脉诊与其他各种诊法相配合。3、论述了脉象与四时的关系。4、论述了脉象主病和脉色合参。5、论述了尺肤诊法。要求“黄帝问曰：诊法何如？┉┉以此参伍，决死生之分。”（一级）“夫脉者，血之府也。”（一级）“夫精明五色者，气之华也。”（一级）“五脏者，中之守也。┉┉得守则生，失守则死。”“夫五脏者，身之强也，┉┉得强则生，失强则死。”（一级）“四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”（一级）“是故持脉有道，虚静为保。”（一级）长春中医药大学原文黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静，而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。注释1、诊法：诊病的原则和方法。按原文“诊法常以平旦┉┉”，诊法在此当指诊脉。2、平旦：太阳刚升出地平线之时，即清晨、早晨。长春中医药大学3、阴气未动，阳气未散：阴气、阳气，指运行于阴经与阳经之气。平旦是气由阴出阳的交接时刻，此时人刚刚苏醒，尚未劳作，阴气未扰动，阳气未耗散，皆处于相对平静状态。4、气血未乱：指体内气血未受到疾病以外因素的干扰，其盛衰状态能够真实地反映出来。5、有过之脉：指有病变的脉象。过，过失、异常。6、动静：指脉象的变化。☆切脉动静：切脉，脉诊。动静。脉搏的变化。动——阳脉。静——阴脉。如浮数为阳；迟沉为阴。由脉的动静变化，察出阴阳表里寒热虚实等情况，即《阴阳应象大论》“察色按脉，先别阴阳。”7、视精明：精明，指眼睛、眼神。眼神，是脏腑精气上注于目的表现。张介宾注：“视目之精明，诊神气也。”长春中医药大学8、察五色：色，指面部颜色，五色与五脏相配。脾——黄；肝——青；肺——白；肾——黑；心——赤。面色润泽明亮——内脏精气充足。枯槁不润——内脏精气衰败。9、参伍：彼此相参互证之意。张介宾：“参伍之义，以三相较谓之参，以五相类谓之伍。盖彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐微之谓。”黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静，而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。长春中医药大学分析一、本节原文指出了脉诊以“平旦”为最佳。《素问·脉要精微论》中说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”此段原文明确指出诊病的时间以平旦为宜。因为平旦之时，病人未做剧烈的运动，未进饮食，气血平静，脉象不受环境及其他外界因素的影响，因而能如实地反映出脏腑经络气血的盛衰状况，此时诊病有利于对疾病的正确诊断。但从临床实际来看，诊病都要求平旦是不可能的。因此其精神实质在于强调诊脉时必须让病人安静，尽量排除非疾病因素对患者的影响，以获得准确的病情资料，对疾病做出正确的诊断。（学习指要P219）二、本节还强调脉诊必须与望诊相结合，同时根据病人具体症状表现，即四诊合参，综合分析，才能正确诊断疾病，认知病情轻重及预后。长春中医药大学原文“夫脉者，血之府也。”脉，指脉道，是气血运行的通道。因为气血在脉道中运行，所以说脉为血之府。李中梓注云：“营行脉中故为血府，然行是血者，是气为之司也。”因此，全身气血的盛衰情况，可以在脉象上表现出来。（学习指要P214）原文“夫精明五色者，气之华也。”提示了望神色的理论依据。精明，指眼目的神色。五色，指面色。气，这里包括了血。本文用精明五色为气之华这一形象的比喻，说明了眼神、面色是气血集中表现的地方，故通过神色的改变，可测知人体气血阴阳的盛衰，从而预测疾病的顺逆。长春中医药大学原文五藏者，中之守也。中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。仓廩不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。注释1、五脏者，中之守也：守，指五脏藏精、藏神的功能。全句意为五脏主藏精、藏神，藏而不泻，宜守而不宜失。得守则生，失守则死。本句原文强调了五脏藏精、气、神的重要性。（学习指要P215）☆又《新校正》按《甲乙经》、《太素》：“守”作“府”2、中盛藏满：中，体内、内脏。盛，邪气壅盛。藏满，气机壅滞。即体内邪气壅盛，脏腑气机壅滞的脘腹痞闷胀满。3、气胜伤恐者：意指脾脏功能失调而善伤于恐。气胜，指上句内脏之气胀满。恐为肾之志，取土克水之意。另一说衍文。4、声如从室中言：湿阻中焦而致语声重浊不清。5、中气之湿：中气，指脾胃。即脾胃中焦之气壅滞，水湿不运，湿邪内蕴。6、言而微，终日乃复言者：语声低微，气不接续，很长时间才能说下句，是气被劫夺所致。（这是正气大衰的表现）7、夺气：正气被劫夺、耗伤。8、衣被不敛：衣冠不整。（不敛盖衣被）9、仓廪不藏：仓廪，指肠胃。即指泄泻、大便失禁等。长春中医药大学10、门户不要：门户，指幽门、阑门、魄门等仓廪之门户。要，通约。门户不要，即指泄利不禁，是由于脾藏失守所致。11、水泉不止：水泉，指小便。即指遗尿、小便失禁等。☆“水泉不止者，是膀胱不藏也”：水泉，指小便。水泉不止，即指遗尿、小便失禁。膀胱主藏津液，与肾互为表里，肾主封藏，职司气化。膀胱对水液的贮藏和排泄，与肾气有密切的关系。如果肾气衰弱，膀胱约束无力，则遗尿、小便失禁，故曰膀胱不藏。（学习指要P216）五藏者，中之守也。中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。仓廩不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。长春中医药大学分析一、本段原文论述了闻诊和问诊，即从语言和声音的异常来判断疾病的性质；从二便的异常来判断五脏六腑失守的表现，并指出五脏内守的重要性。1、从语言和声音的异常判断疾病的性质（闻诊）中盛脏满——脘腹痞闷胀满中气之湿也声如从室中言——语声重浊不清（湿阻中焦）言而微——语声低微无力夺气也终日乃复言——语不接续、半日一语（脏气内夺正气大衰）

衣被不敛——不知敛盖衣被神明之乱也语言善恶不避亲疏——言语错乱、不知远近亲疏（心神被扰、神识错乱）

长春中医药大学2从二便异常来阐述五脏（脾肾）失守的表现（问诊）

仓廪不藏——脾胃藏纳失司大便泻痢不禁门户不要——肛门失于约束（脾胃失守）水泉不止——肾虚封藏不固小便失禁膀胱不藏——膀胱失去正常的启闭功能（肾{膀胱}失守）3、指出五脏内守的重要性。二、本段以脏象学说为理论基础。即《素问•五脏别论》：五脏者“藏精气而不泻也”，故“满而不能实”。长春中医药大学小结一、原文指出了脉诊以“平旦”为最佳。二、强调脉诊必须与望诊相结合，同时根据病人具体症状表现，即四诊合参，综合分析，才能正确诊断疾病，认知病情轻重及预后。三、“夫脉者，血之府也。”四、“夫精明五色者，气之华也。”五、本段原文论述了闻诊和问诊，即从语言和声音的异常来判断疾病的性质；从二便的异常来判断五脏六腑失守的表现，并指出五脏内守的重要性。原文夫五藏者，身之强也。头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。长春中医药大学注释1、五脏者，身之强也：身，指形体。全句意为五脏是身形强健的基础。说明五脏是身形的根本，五脏精气旺盛，身体各部分得到滋养则健康强壮。2、精明：精气神明。一说指目。3、头倾视深：即头低垂不能举，目深陷而无光。是髓海不足，神气衰微的表现。4、背者，胸中之府：张志聪：“心肺居于胸中，而俞在肩背，故背为胸中之府。”5、背曲肩随：随，下垂之意。即背屈曲不能直，肩下垂不能举。是脏气精微不能营于肩背，心肺失强的败坏之象。6、惫：音义同败，衰竭之意。长春中医药大学7、偻附：指身体弯曲不能直立，需依附于他物而行。8、振掉：振颤摇摆。9、得强则生，失强则死：五脏精气旺盛，则身体强健，谓之“得强”，故生。若五脏精气衰败，则身形败坏，谓之“失强”则死。分析本段主要论述了望形态的异常来测知内脏的病变，并指出五脏是形体强健的根本。一、五脏内藏精气，外养形体，所以脏气充盛，则形体强健。长春中医药大学二、从望形态的异常测知内脏的病变。（望形态）头倾视深（头为精明之府）——精神将夺也（五脏精气衰败）背屈肩随（背为胸中之府）——府将坏矣（心肺之气衰败）转摇不能（腰者，肾之府）——肾将惫矣（肾气衰败）屈伸不能（膝者，筋之府）——筋将败矣（肾气将夺）行则偻附不能久立行则振掉（骨为髓之府，肾主骨）——骨将败矣（肾气将败）

原文

“四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”四变之动，指春夏秋冬四季的变动。上下，指脉象的浮沉变化。此言自然界有春、夏、秋、冬四时的变化，人体脉象也随之有春弦、夏洪、秋毛、冬石的变化。说明了人体脉象受四时的影响，如原文云：“春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”原文从天人相应的观点出发，阐明了人体脉象的变化与四时阴阳变化相应的道理。长春中医药大学原文“是故持脉有道，虚静为保。”虚静，清虚安静。保，通宝，重要。此句言诊脉时保持清虚宁静的状态是至关重要的法则。说明两方面含义：一是诊脉时医生应清虚安静，排除杂念，全神贯注，这样才能辨别出复杂的脉象；二是诊脉时患者应清虚安静，避免外界刺激对患者的干扰，这样才能反映出真实的脉象。尺肤诊：尺肤指前臂内侧从腕横纹至肘横纹间的皮肤。尺肤诊法主要是通过观察、触按尺肤皮肉的大小、缓急、滑涩、坚脆及温度变化，了解疾病的寒热、虚实、表里及脏腑身形的病变，尤其是津液盈亏等。长春中医药大学[小结]

一、论述了望形态的异常来测知内脏的病变，并指出五脏是形体强健的根本。二、原文从天人相应的观点出发，阐明了人体脉象的变化与四时阴阳变化相应的道理。三、论述了“是故持脉有道，虚静为保。”四、论述了尺肤诊。[思考题]

1、“平旦诊病”的主要精神是什么？2、如何理解“精明五色者气之华也”？3、举例说明“五脏者中之守”、“五脏者身之强”的诊法意义？长春中医药大学《素问•平人气象论》[篇解]

平人，健康无病之人。气象：气，指经脉之气；象，乃是脉体形象。本篇从“平人之常气禀于胃”的道理出发，强调脉以胃气为本，进而对脉息动数变化和四时五脏的平脉、病脉、死脉的脉象予以对比分析，作为诊断疾病，推断预后的依据，因此取名《平人气象论》。长春中医药大学[学习要求]

1、掌握掌握健康人的脉象。2、了解“脉以胃气为本”和“虚里”诊的原理及意义。3、了解脉诊、尺肤诊及脉尺合参诊法的意义。4、了解水肿、黄疸、胃疸的病机和妊娠脉的特点。原文810（一级）黄帝问曰：平人何如？岐伯对日：人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一吸脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至日死，乍疏乍数曰死。长春中医药大学注释1、平人：健康无病之人。2、再动：搏动两次。再，两次。3、呼吸定息：一呼一吸及两次呼吸中之间息。4、闰以太息：闰，余也。指人在正常呼吸时，每伴有一次较长的呼吸。5、常以不病调病人：常法是以健康人的呼吸来衡量病人的脉息。[分析]

论述了诊脉方法。1、掌握健康人的脉象。2、以健康人的脉象为标准。3、平调呼吸。长春中医药大学原文811（一级）“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”注释1、胃者，平人之常气：胃气是健康人的正常脉气。长春中医药大学[分析]

本节论述了脉以胃气为本。原文811—814（三级）春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，

…………脉尺粗常热者，谓之热中。

长春中医药大学[注释]

1、虚里：位于左乳下，心尖搏动处，为足阳明胃经又一络脉，其脉从胃贯穿膈膜联络于肺。分析一、“虚里”及“虚里”诊法：虚里是足阳明胃经的又一大络，不在十五络之内，循行部位是“贯膈络肺，出于左乳下”。二、虚里诊法内容：原文从三个方面阐述了“虚里诊法”的内容。①定病位②定病性③辨预后长春中医药大学原文815（一级）颈脉动疾咳，曰水；目裹微肿，如卧蚕起之状，曰水；溺黄赤安卧者，黄疸；已食如饥者，胃疸；面肿曰风；足胫肿曰水；目黄者，曰黄疸；妇人手少阴脉动甚者，妊子也。

注释1、颈脉动喘疾咳，曰水：颈脉，即人迎脉，属足阳明胃经。张介宾注“水气上逆，反侵阳明则颈脉动。水溢于肺，则喘急而疾咳。”2、目裹：上下眼睑。3、溺黄赤安卧者，黄疸：黄疸多由湿热或寒湿内阻中焦，迫使胆汁不循常道所致。湿热下注，尿黄赤；湿困肌肉，故安卧。4、已食如饥者，胃疸：王冰注：“是则胃热也。热则消谷，故食已如饥也。”疸，通瘅，热也。长春中医药大学5、面肿曰风：吴昆注：“六阳之气聚于面，风之伤人也，阳先受之，故面肿曰风。”6、足胫肿曰水：吴昆注：“脾胃主湿，肾与膀胱主水，其脉皆行于足胫，故足胫肿者为水。”7、手少阴脉：指神门穴部位。王冰注：“手少阴脉，谓掌后陷者中，当小指动而应手者也。”[分析]

一、本段阐述了水肿、黄疸等病证的诊察要点。二、妇人手少阴脉动甚者，妊子也。手少阴脉，指神门穴部位。长春中医药大学原文817（一级）人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真藏脉，不得胃气也，所谓脉不得胃气者，肝不弦，肾不石也。

注释1、真藏脉：是脉无胃气而真藏之气独见的脉象，如但弦无胃等之类。2、肝不弦，肾不石：不，通丕。丕，通“大”。肝不弦，肾不石：是指肝大弦，肾大石。即无胃气的真脏脉。长春中医药大学分析本节强调脉以胃气为本的重要性，脉无胃气则死。脉无胃气又称为真脏脉。《素问•五脏别论》长春中医药大学[原文]“帝曰：气口何以独为五脏主？┉┉┉病不许治者，病必不治，治之无功矣。”注释1、气口：指腕部桡