2023年脑卒中二级预防指南解读

汇报人:XXXX2026.04.292023年脑卒中二级预防指南解读CONTENTS目录01

指南概述与背景02

危险因素控制策略03

抗栓治疗规范04

动脉病变管理05

特殊人群管理CONTENTS目录06

病因诊断与评估07

中西医结合防治08

长期管理与随访09

总结与展望指南概述与背景01脑卒中二级预防的定义对已经发生一次或屡次卒中的患者，通过寻找卒中发生的原因，和控制可干预的危险因素，预防或降低卒中再发危险。脑卒中二级预防的启动时机二级预防应该从急性期就开始实施。脑卒中二级预防的核心目标已患脑卒中的病人预防或降低再次发生卒中的危险。脑卒中二级预防的重要性首次卒中或TIA后，患者复发风险显著增加，且复发性卒中具有高致残率、高死亡率的特点。及时地进行早期二级预防，可大幅降低卒中复发风险。脑卒中二级预防的定义与意义2023年指南更新背景与核心价值

更新背景：疾病负担与循证医学进展随着人口老龄化加剧，卒中已成为我国居民死亡和成人致残的主要病因之一，缺血性卒中占比约80%，年复发率高达9.6%~17.7%。2015年以来，国际国内在危险因素控制、抗栓治疗等领域涌现大量新研究证据，推动指南更新。

指南核心目标：降低复发风险针对已发生卒中或TIA的患者，通过控制可干预危险因素、规范抗栓治疗等措施，预防或降低卒中再发危险，改善患者预后，减轻个人、家庭及社会负担。

更新亮点：聚焦多维度防治策略新增生活方式干预独立章节，细化血压、血脂控制目标，明确抗血小板治疗时机与方案，关注心房颤动、颅内动脉粥样硬化等病因的个体化管理，融合中西医结合防治建议。

临床价值：循证指导实践规范基于最新研究证据，如RESTART试验关于脑出血后重启抗血小板治疗的结论、TST研究对LDL-C靶目标的探索等，为临床医师提供更精准的二级预防策略，助力提升诊疗规范化水平。国际指南对比与中国实践特色血压管理目标差异英国国家卒中临床指南2023版推荐家庭收缩压目标值通常为＜125mmHg；中国指南推荐一般患者血压控制在140/90mmHg以下，近期发生腔隙性卒中的患者收缩压控制在130mmHg可能合理，伴有症状性颅内动脉狭窄（非急性期）患者目标仍为＜140/90mmHg。血脂管理策略共识英国、美国AHA/ASA及中国指南均推荐有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者，将LDL-C水平控制在1.8mmol/L以下，中国指南进一步提出极高危患者需达到“5018”目标（LDL-C降低50%及以上或＜1.8mmol/L）。抗凝治疗时机选择英国指南建议轻度卒中患者发病5d内考虑启动抗凝，中-重度卒中患者5～14d内考虑；中国指南根据缺血严重程度和出血转化风险，推荐出血转化低风险患者发病2～14d内启动，高风险患者可推迟至14d后。中西医结合防治特色中国新版《脑卒中中西医结合防治指南（2023版）》推荐在常规二级预防基础上联用灯盏生脉胶囊等中药，以及针对卒中后吞咽障碍、抑郁等并发症采用针刺（如风池、廉泉穴）和活血化瘀类中药辅助治疗，凸显中国传统医学在卒中防治中的独特作用。危险因素控制策略02启动降压治疗的血压阈值既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后血压持续≥140/90mmHg时应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；血压<140/90mmHg者降压获益不明确（Ⅱb类，C级证据）。既往高血压患者的治疗恢复既往有高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。血压控制的目标值推荐一般认为应将血压控制在140/90mmHg（Ⅱa类，B级证据）；近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。特殊人群的血压管理对于症状性颅内动脉狭窄（狭窄率70%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）；低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。高血压管理：目标值与治疗时机血脂异常干预：LDL-C达标标准动脉粥样硬化源性缺血性卒中/TIA患者无论LDL-C基线值是否≥100mg/dL，均推荐高强度他汀治疗（阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg）以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ类证据）。极高危缺血性卒中患者需将LDL-C水平控制在1.8mmol/L（70mg/dL）以下或将LDL-C水平降低50%及以上，尤其适用于合并颅内外动脉粥样硬化的患者（Ⅰ类推荐，A级证据）。缺血性卒中/TIA合并其他ASCVD患者应依据2023年ACC/AHA血脂指南，采取包括生活方式转变、饮食指导和药物治疗等综合干预措施（Ⅰ类，A级证据）。他汀治疗效果评估与调整启动他汀治疗后4-12周需评估LDL-C水平及药物安全性，若不达标应考虑联合依折麦布或PCSK9抑制剂；长期治疗中每3-12个月复查一次（Ⅱ级推荐，B级证据）。糖代谢紊乱筛查与管理建议

糖代谢紊乱筛查时机与方法TIA或缺血性卒中后，全部患者应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。急性疾病可能临时扰乱血糖检测，临床推断和认知选择检测方法和时机很重要，临床事件发生后马上检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。

血糖控制目标对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbAlc控制目标为＜7%。病程短、预期寿命长且无心血管疾病者可以考虑控制目标为HbA1c6.0%～6.5%，但须警惕低血糖事件带来的危害。

血糖管理措施改进生活方式2-3个月血糖控制仍不满意者，应使用降血糖药物。2型糖尿病药物治疗可首选二甲双胍，一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用两种甚至三种不同作用机制的药物联合治疗，如血糖仍不达标，则应调整为多次胰岛素治疗。生活方式干预：饮食、运动与肥胖

01饮食与营养管理对有缺血性卒中或TIA史的患者进行营养评估，推断营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa类，C级证据）。对于营养不良患者应进行营养询问（Ⅰ类，B级证据）。

02钠盐摄入与地中海饮食推荐建议减少钠盐摄入至每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的（Ⅱa类，C级证据）。推荐地中海饮食，强调蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉摄入（Ⅱa类，C级证据）。

03体力活动指导对于有力量且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向工程（Ⅱa类，C级证据）。对于mRS评分相对较好的患者应进行有氧运动，对于NIHSS评分5-12分或者mRS评分相对较高的患者应进行适度的体力活动。

04肥胖筛查与管理全部TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（Ⅰ类，C级证据）。尽管减重对心血管危险因素有精准的获益，但减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的好处尚不明确（Ⅱb类，C级证据）。睡眠呼吸暂停的检测与治疗睡眠呼吸暂停的高发性与检测意义缺血性卒中和TIA患者中睡眠呼吸暂停发生率较高，且治疗可改善预后，故该人群应考虑进行睡眠呼吸暂停检测（Ⅱb类，B级证据）。睡眠呼吸暂停的检测推荐对于缺血性卒中/TIA患者，根据病情需要可进行临床评估协助诊断睡眠呼吸暂停（Ⅱ级推荐，B级证据）。睡眠呼吸暂停的治疗建议缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者，考虑行持续气道正压通气治疗（Ⅱb类，B级证据），有助于神经功能恢复及改善相关症状。抗栓治疗规范03非心源性卒中抗血小板药物选择01单药治疗首选推荐对非心源性栓塞缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件（Ⅰ级推荐，A级证据）。阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可作为首选的抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。02单药治疗替代方案阿司匹林(25mg)＋缓释型双嘧达莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。03短期双联抗血小板治疗指征发病在24h内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽早予以阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d(Ⅰ级推荐，A级证据)。发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%～99%)的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早予以阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d(Ⅱ级推荐，B级证据)。04长期双联抗血小板治疗不推荐非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。双联抗血小板治疗的适用人群与疗程轻型缺血性脑卒中或高风险TIA患者

发病24小时内，NIHSS评分≤3分的轻型缺血性脑卒中或ABCD2评分≥4分的高复发风险TIA患者，推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天（Ⅰ级推荐，A级证据）。症状性颅内动脉严重狭窄患者

发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早予以阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天（Ⅱ级推荐，B级证据）。颅内大动脉重度狭窄患者

对于由颅内大动脉重度狭窄(70%–99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类；B级证据）。心源性栓塞的抗凝治疗策略

房颤患者抗凝药物选择非瓣膜性房颤患者预防卒中复发，阿哌沙班（Ⅰ类，A级证据）、维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，A级证据）和达比加群（Ⅰ类，B级证据）均可选用；瓣膜性房颤患者推荐华法林，INR目标值2.0～3.0（Ⅰ类，A级证据）。

抗凝治疗启动时机伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血严重程度和出血转化风险选择抗凝时机，一般在神经功能症状14天内启动，出血风险高者可延长（Ⅱ级推荐，B级证据）；轻型卒中（NIHSS评分0～3分）可在发病5天内考虑启动，中-重度卒中可在5～14天内考虑（英国国家卒中临床指南2023版推荐）。

特殊人群抗凝管理不能接受抗凝治疗的房颤患者，可使用阿司匹林单药或阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据/B级证据）；感染性心内膜炎患者，感染控制前不宜使用抗栓药物，以免感染扩散。新型口服抗凝药的临床应用推荐非瓣膜性房颤患者的一线选择对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的缺血性卒中或TIA患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级证据）、维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，A级证据）和达比加群（Ⅰ类，B级证据）均可用于预防卒中复发。华法林的替代治疗地位新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(Ⅰ级推荐，A级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。合并房颤患者的抗凝时机选择伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化风险，选择抗凝时机。提议出现神经功能症状14天内予以抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应该延长抗凝时机（Ⅱ级推荐B级证据）。脑出血后抗血小板治疗重启时机

重启抗血小板治疗的推荐意见对于服用抗血栓药物以预防血管闭塞事件期间发生脑出血的患者，可以考虑重新开始抗血小板治疗（英国国家卒中临床指南2023版推荐）。

重启治疗的安全性数据RESTART试验显示，接受抗血小板治疗的患者脑出血复发率为4%，停止抗血小板治疗的患者复发率为9%，两组重大出血和闭塞性血管事件发生率无显著差异（平均随访2年，aHR0.51,95%CI0.25～1.03，P=0.06）。

中国指南的推荐建议《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》推荐：对于存在抗血小板治疗指征的自发性脑出血患者，在权衡获益与风险后，可考虑给予抗血小板药物预防血栓栓塞事件（Ⅱa类推荐，B级证据）。

重启时机的临床考量RESTART试验入组患者的重启时间中位数为发病后76天（29～146天），临床实践中需结合患者出血原因、血管闭塞风险及个体情况综合确定重启时机。动脉病变管理04症状性颅外颈动脉狭窄的干预选择CAS与CEA的适用人群对于有症状且血管内操作并发症风险平均或较低的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查＞70%或导管成像检查为＞50%，且估量围操作期卒中或死亡率＜6%时，CAS可作为CEA的替代方案（IIa类；B级证据）。年龄因素对治疗选择的影响在对CAS和CEA进行治疗选择时考虑患者年龄是合理的。对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，CEA与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的（IIa类；B级证据）。操作风险控制标准对于有症状的患者，在施行CAS和CEA时，操作者应掌握围操作期卒中和死亡率＜6%，这与比照CEA和药物治疗的争论中和最近的观看性争论中观看到的相像（I类；B级证据）。长期随访成像推荐长期常规承受颈动脉双功能超声进展颅外颈动脉循环成像的随访并不推举（III类；B级证据）。特殊情况的手术考虑对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（手术达不到）或midcervical颈动脉闭塞的患者，在承受最正确药物治疗之后，当缺血性病症复发或进展时，EC/IC旁路手术的好处值得考虑（Ⅱb类；C级证据）。基础药物治疗推荐包括抗血小板治疗、他汀治疗和危急因素掌握的最正确药物治疗方案，推举用于全部有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者（Ⅰ类；B级证据）。颅内动脉粥样硬化的药物与介入治疗抗血小板药物治疗推荐对于由颅内大动脉重度狭窄(70%–99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类；B级证据）。其他抗血小板方案证据对于由颅内大动脉狭窄(50%–99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（Ⅱb类；C级证据）。血压与血脂控制目标对于由颅内大动脉狭窄（50%-99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP＜140/90mmHg和高强度他汀治疗（Ⅰ类；B级证据），即阿托伐他汀40-80mg或者瑞舒伐他汀20-40mg。中度狭窄介入治疗建议对于由颅内大动脉中度狭窄50%-69%导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管成形术或支架治疗并不推举（Ⅲ类；B级证据）。重度狭窄支架治疗推荐对于由颅内大动脉重度狭窄（70%-99%）导致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作为起始治疗的推举，甚至对于卒中或TIA发作时正承受抗栓药物治疗的患者亦如此（Ⅲ类；B级证据）。其他介入方式的研究方向对于由颅内大动脉重度狭窄（70%-99%）导致的卒中或TIA患者，单用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架治疗的作用尚不明确，值得连续争论（Ⅱb类；C级证据）。卵圆孔未闭相关卒中的管理推荐

适用人群界定推荐60岁以下病因不明的缺血性卒中或TIA患者，合并卵圆孔未闭且伴有向右向左分流或房间隔动脉瘤时考虑干预。

治疗方式选择对于具有高危解剖特征（如房间隔膨出瘤或大量右向左分流）的患者，血管内卵圆孔未闭封堵术优于单纯抗血小板药物治疗，可显著降低卒中复发风险。

干预时机建议符合封堵术指征的患者，建议在发病后6个月内行血管内卵圆孔未闭封堵术，以防止卒中复发。

药物治疗地位无高危解剖特征的患者，仍以抗血小板药物治疗为基础，暂不推荐常规行封堵术干预。特殊人群管理05高龄患者的个体化治疗策略

颈动脉狭窄治疗方式选择对于高龄患者（如70岁或以上），与颈动脉支架植入术（CAS）相比，颈动脉内膜剥脱术（CEA）与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。

降压治疗的谨慎实施高龄患者降压治疗应个体化，需考虑其耐受性及血液动力学影响，双侧颈内动脉重度狭窄者血压不宜降太低，以免加重卒中风险。

抗凝治疗时机的考量合并心房颤动的中-重度缺血性卒中高龄患者，可在发病5～14天内考虑启动抗凝治疗，需权衡缺血与出血风险，尽可能纳入相关临床试验。

他汀类药物的选择与监测高龄动脉粥样硬化源性缺血性卒中患者，推荐高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg），用药期间需监测肝肾功能及肌酶，确保安全性。轻型卒中患者的抗凝启动时机对于缺血性卒中合并心房颤动或扑动的轻度卒中患者，应在发病5天内考虑启动抗凝治疗。对于轻型卒中(如NIHSS评分0～3分)和出血转化风险较低的患者，可根据临床医师的判断决定是否更早开始治疗。中-重度卒中患者的抗凝启动时机中-重度卒中患者可在发病5～14天内考虑启动抗凝治疗。脑梗死出血转化高风险的患者,可以推迟到发病14天后启动抗凝治疗，应尽可能将中-重度卒中患者纳入卒中后开始抗凝时间相关的试验。TIA患者的抗凝启动时机TIA患者可及时启动抗凝治疗以降低卒中风险。无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤。合并房颤患者的抗凝时机选择糖尿病患者的综合风险控制糖尿病筛查与诊断时机TIA或缺血性卒中后，全部患者应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。急性疾病可能临时扰乱血糖检测，临床事件发生后马上检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。血糖控制目标值对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbAlc控制目标为＜7%。病程短、预期寿命长且无心血管疾病者可以考虑控制目标为HbA1c6.0%～6.5%，须警惕低血糖事件带来的危害。血糖管理措施改进生活方式2~3个月血糖控制仍不满意者，应使用降血糖药物。2型糖尿病药物治疗可首选二甲双胍单药治疗，血糖仍不达标者，采用两种甚至三种不同作用机制的药物联合治疗，必要时调整为多次胰岛素治疗。病因诊断与评估06缺血性卒中病因分型标准TOAST分型的核心内容目前广泛应用的TOAST分型将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、其他明确病因及不明原因五类，但存在忽视穿支动脉粥样硬化疾病等局限性。CISS分型的改良与优势中国缺血性卒中亚型（CISS）分型在病因诊断中纳入主动脉弓粥样硬化及穿支动脉疾病，发病机制区分为载体动脉堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合型，更贴合临床实践。病因分型的临床意义新指南推荐对缺血性卒中或TIA患者完善病因分型（Ⅰ类推荐，B级证据），有助于明确卒中病理生理机制，指导制定个体化二级预防策略，改善患者临床结局。血管评估的影像学检查选择

基础结构评估：CT与MRI推荐CT或MRI检查明确梗死灶的部位、大小与分布特征，为病因评估提供解剖学基础（Ⅰ级推荐，B级证据）。

颅内外血管评估：MRA/CTA与TCD对与梗死相关的载体动脉或近端动脉评估，可选用MRA、CTA或TCD；考虑颅内外动脉粥样硬化狭窄时，优先选择CTA/MRA（Ⅰ级推荐，B级证据）。

颈动脉狭窄评估：颈部血管超声颈部血管彩超是颈动脉狭窄及斑块评估的首选方法；需非药物干预的患者，CTA为最具成本效益的检查策略（Ⅰ级推荐，B级证据）。

介入指征评估：DSA检查存在介入治疗指征时，需完善DSA检查以精准评估血管狭窄程度及病变特征，指导手术方案制定（Ⅱa类推荐，B级证据）。隐源性卒中的病因筛查流程

01基础病因评估隐源性卒中指未发现明确病因的缺血性卒中或TIA，需先排除常见病因如大动脉粥样硬化、心源性栓塞等。推荐完善CT/MRI明确梗死灶特征，结合TOAST或CISS分型初步判断病因方向（Ⅰ级推荐，B级证据）。

02血管与心脏结构检查颅内外血管评估选用MRA、CTA或颈部血管超声，明确有无动脉狭窄或斑块；心脏评估包括经胸/食道超声心动图，筛查卵圆孔未闭（PFO）、心房黏液瘤等结构异常（Ⅱa类推荐，B级证据）。

03心律失常监测对无明显病因者，建议发病6个月内进行为期1个月的心律监测（如Holter），以检出阵发性房颤等心律失常。长时程监测可提高房颤检出率，尤其适用于隐源性卒中患者（Ⅱa类，C级证据）。

04特殊病因筛查针对年轻患者（<60岁）或高危人群，需排查高同型半胱氨酸血症、遗传性血管病、高凝状态等。合并PFO且有房间隔瘤或大量右向左分流者，需评估封堵术指征（Ⅱb类，B级证据）。中西医结合防治07缺血性脑卒中二级预防联用中药对于缺血性脑卒中患者，在常规二级预防基础上，可联用中药如灯盏生脉胶囊等，以降低中长期卒中复发与死亡风险，临床应用需综合考量患者具体情况、个人意愿及经济条件。轻型脑卒中二级预防加用中药轻型脑卒中患者在常规治疗基础上加用中药进行二级预防，有助于进一步减少脑卒中复发。短暂性脑缺血发作二级预防中药辅助短暂性脑缺血发作患者在常规二级预防方案中加入中药治疗，可降低短暂性脑缺血发作的复发率与新发脑卒中的风险。中药在二级预防中的应用推荐针灸治疗卒中后并发症的证据

吞咽障碍的针灸干预对于脑卒中后吞咽功能受损患者，在基础护理和吞咽训练外，可结合针刺治疗促进恢复。推荐穴位包括风池、金津、玉液、廉泉及翳风等，疗程建议为4周。

卒中后抑郁的针灸辅助治疗针对卒中后抑郁患者，在抗抑郁药治疗基