高血压肾损害诊疗指南（2022年版）

汇报人:XXXX2026.04.29高血压肾损害诊疗指南（2022年版）CONTENTS目录01

疾病概述02

诊断标准与流程03

病理表现04

血压管理目标CONTENTS目录05

治疗策略06

慢性肾脏病分期管理07

靶器官保护与并发症防治疾病概述01高血压肾病的定义高血压肾病是由长期血压增高引起肾内小动脉及细小动脉病变，造成动脉管腔狭窄，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。高血压肾病的临床特征临床特征表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率(GFR)进行性下降，最终发展为终末期肾病(ESRD)。肾损害发生的同时，常伴有高血压眼底病变及心、脑并发症。高血压肾病的患病率中国肾脏疾病网络数据(CK-NET2016)显示，我国住院慢性肾脏病(CKD)患者中高血压肾病占比高达20.78%，是继糖尿病肾病的第二位致病原因，也是导致ESRD的主要病因之一。高血压肾病的定义与危害流行病学特征与患病现状高血压疾病负担高血压是最常见的慢性疾病，也是心脑血管病最主要的危险因素。2019年全球有12.8亿成年人罹患高血压，我国成人高血压患病人数为2.45亿，患病率达23.2%，总体呈增高趋势。高血压肾病患病情况高血压肾病是我国常见的慢性肾脏病之一，也是导致终末期肾病的重要病因。中国肾脏疾病网络数据(CK-NET2016)显示，我国住院慢性肾脏病患者中高血压肾病占比高达20.78%，是继糖尿病肾病的第二位致病原因。高血压肾病临床特征高血压肾病临床特征表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾病。肾损害发生的同时，常伴有高血压眼底病变及心、脑并发症。高血压与肾脏的相互作用机制

01高血压对肾脏的损伤机制持续血压升高超过肾脏自身调节能力，导致肾小球内高压力、高灌注、高滤过，进而引发肾小球硬化和肾小管间质纤维化。长期高血压还可引起肾内小动脉及细小动脉病变，造成动脉管腔狭窄，继发缺血性肾实质损害。

02肾脏疾病对血压升高的促进机制CKD患者肾功能下降易引起水钠潴留，血容量增加导致血压升高；肾脏缺血等因素持续刺激传入神经可导致交感神经系统（SNS）活化；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）导致血管收缩、钠重吸收增加及炎症发展，进一步升高血压。

03高血压与CKD的恶性循环高血压引发肾损伤，肾脏疾病又通过影响容量负荷、SNS及RAAS系统等促进高血压的发生发展，二者互为因果、相互作用，形成恶性循环，加速病情进展，增加心血管事件及死亡风险。诊断标准与流程02高血压的诊断标准

诊室血压诊断界值多次重复测量后诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，是目前临床广泛应用的高血压诊断标准。

高血压与CKD的关联KIDGO指南定义的CKD（尿白蛋白与肌酐比值UACR≥30mg/g或者估算的肾小球滤过率eGFR<60mL/(min·1.73m²)达3个月）是诊断高血压肾病的必要条件。

诊断流程核心要点高血压肾病需同时满足高血压和CKD诊断，并排除继发性高血压，强调详细追踪病史、尿液检查特点及靶器官受累情况。慢性肾脏病的诊断标准慢性肾脏病的核心定义根据KIDGO指南，慢性肾脏病（CKD）定义为尿白蛋白与肌酐比值（UACR）>30mg/g或者估算的肾小球滤过率（eGFR）<60mL/(min·1.73m²)，且上述异常持续时间达3个月及以上。高血压肾病的诊断前提高血压肾病的诊断需首先满足高血压诊断标准，即多次重复测量后诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，同时符合慢性肾脏病的定义，并需排除继发性高血压。高血压肾病的关键诊断依据在确诊高血压之后的病程中（通常5～10年）逐渐出现微量白蛋白尿或轻-中度蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现；有高血压家族史或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠心病等；尿沉渣相对正常，镜检时有形成分少；除外其他病因导致肾病的可能；肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。高血压肾病的诊断依据高血压病程与肾脏损害的时间关联

在确诊高血压之后的病程中（5～10年）逐渐出现微量白蛋白尿或轻-中度的蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现。高血压家族史及靶器官损害证据

有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周血管疾病等。尿液检查特征

相对正常的尿沉渣，镜检时有形成分少。排除其他病因

除外其他病因导致肾病的可能，如原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等继发性肾脏疾病。肾穿刺活检病理支持

肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化，表现为肾小动脉内膜增厚和/或细小动脉玻璃样变，进而导致肾小球及肾小管缺血性改变。诊断流程与鉴别诊断要点

高血压肾病诊断的前提条件需同时满足高血压与慢性肾脏病（CKD）的诊断标准。高血压定义为多次重复测量诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；CKD定义为尿白蛋白与肌酐比值（UACR）＞30mg/g或估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/(min·1.73m²)达3个月，并需排除继发性高血压。

高血压肾病的核心诊断依据在确诊高血压病程5～10年后逐渐出现微量白蛋白尿或轻-中度蛋白尿，伴或不伴肾功能损害；有高血压家族史或合并左心室肥厚、冠心病等其他靶器官损害；尿沉渣相对正常，镜检有形成分少；肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。

高血压肾病的鉴别诊断要点需除外原发性肾脏疾病（如IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化）、糖尿病肾病、遗传性肾炎等。重点鉴别尿蛋白特点（如糖尿病肾病常为大量蛋白尿）、眼底病变类型、肾外表现及病理特征，肾活检在排除其他肾脏疾病中具有重要价值。病理表现03良性小动脉性肾硬化症

疾病定义与病理基础良性小动脉性肾硬化症是长期高血压导致肾内小动脉及细小动脉病变，引起动脉管腔狭窄，继发缺血性肾实质损害，最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的疾病。

典型病理表现其典型病理特征为肾小动脉内膜增厚和/或细小动脉玻璃样变，进而导致肾小球及肾小管缺血性改变，部分肾单位可因高灌注、高滤过和高跨膜压出现肾小球肥大和继发性局灶节段性肾小球硬化。

临床诊断要点诊断需满足：确诊高血压病程5～10年后出现微量白蛋白尿或轻-中度蛋白尿、肾功能损害；尿沉渣相对正常，镜检有形成分少；伴有高血压家族史或其他靶器官损害；除外其他病因导致的肾病，必要时肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。

与其他疾病的病理鉴别该病理特征缺乏特异性，高龄、肥胖人群和代谢综合征、糖尿病、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、遗传性肾炎患者也可出现部分相似表现，需结合临床及其他检查进行鉴别。疾病定义与临床特点恶性小动脉性肾硬化症是高血压肾病的严重类型，由急进性或恶性高血压引起，以肾小动脉纤维素样坏死和增生性动脉内膜炎为特征，临床表现为血压急剧升高（通常舒张压≥130mmHg）、蛋白尿、血尿及快速进展的肾功能衰竭。病理特征表现典型病理改变包括肾小动脉内膜显著增厚、管腔狭窄，细小动脉纤维素样坏死，以及肾小球缺血性皱缩、节段性硬化，可伴有肾小管萎缩和肾间质纤维化，这些改变缺乏特异性，需结合临床与其他肾脏疾病鉴别。伴随靶器官损害除肾损害外，常伴有恶性高血压眼底病变（如视乳头水肿、火焰状出血）、左心室肥厚、心力衰竭、脑卒中或其他外周血管疾病，形成多器官功能受累的临床综合征。诊断与鉴别要点诊断需满足恶性高血压（血压显著升高伴眼底Ⅲ级及以上改变）、急性肾损伤表现，排除原发性肾小球疾病、狼疮性肾炎等继发性肾病，肾活检病理显示小动脉纤维素样坏死可助确诊。恶性小动脉性肾硬化症病理诊断的价值与局限性

病理诊断的核心价值肾穿刺活检病理可显示高血压引起的肾小动脉病变，如内膜增厚、细小动脉玻璃样变，以及肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化等缺血性肾实质损害，是确诊高血压肾病的重要依据。

排除其他肾脏疾病的关键手段其价值更多在于排除某些肾脏疾病，如糖尿病肾病、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、遗传性肾炎等，因为这些疾病也可能出现与高血压肾病部分相似的临床表现。

病理表现的非特异性局限高血压肾病的病理特征缺乏特异性，高龄、肥胖人群和代谢综合征、糖尿病等患者都可以出现部分相似的病理表现，单凭病理检查难以完全确立高血压肾病的诊断。

临床实践中的审慎应用高血压肾病仍是一种排除性诊断，临床中应结合患者病史、尿液检查特点、高血压靶器官受累情况，并审慎看待病理结果，进行综合诊断与鉴别诊断。血压管理目标04一般患者的血压控制目标01非透析且尿蛋白≤1g/d患者高血压肾病非透析患者，若尿蛋白≤1g/d，血压控制目标应低于140/90mmHg。02非透析且尿蛋白>1g/d患者尿蛋白>1g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标应低于130/80mmHg。03合并糖尿病的非透析患者高血压肾病非透析患者若合并糖尿病，建议控制血压低于130/80mmHg。0465岁及以上非透析患者年龄>65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至140/90mmHg以下，进一步可降至130/80mmHg以下。05血液透析患者高血压肾病血液透析患者收缩压需控制在130~160mmHg。尿蛋白＞1g/d患者的血压目标高血压肾病非透析患者若尿蛋白＞1g/d，血压控制目标应严格，以保护肾功能，延缓疾病进展。合并糖尿病患者的血压目标高血压肾病非透析患者合并糖尿病时，建议控制血压，兼顾血糖管理与肾脏保护，降低并发症风险。血压控制的个体化原则对合并蛋白尿的高血压肾病患者，血压控制目标需个体化，综合考虑年龄、并发症等因素，根本目的是保护靶器官功能、减少心脑血管并发症和降低死亡风险。合并蛋白尿患者的血压控制目标老年患者的血压控制目标

65~79岁患者血压控制目标年龄65~79岁的高血压肾病非透析患者，血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下。

80岁及以上患者血压控制目标80岁及以上的高血压肾病非透析患者，血压控制目标为降至150/90mmHg以下。

个体化血压管理原则老年高血压肾病患者的血压控制需结合个体耐受性、基础疾病及靶器官损害情况，实施个体化管理，避免过度降压导致心、脑、肾等重要脏器灌注不足。透析患者的血压控制目标

血液透析患者收缩压控制范围高血压肾病血液透析患者收缩压需控制在130~160mmHg。

血压控制目标的个体化原则对透析患者的血压控制目标应尽量个体化，根本目的是保护靶器官功能、减少心脑血管并发症和降低死亡风险。治疗策略05生活方式干预限制钠盐摄入建议高血压肾病患者摄入的氯化钠<5g/d，肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐。合理膳食结构在营养师指导下增加水果和蔬菜摄入，肾功能衰竭患者需限制高钾食物摄入。控制蛋白质摄入根据慢性肾脏病分期合理控制蛋白质摄入，以延缓肾功能进展。规律体育锻炼每周至少150分钟中等强度体育锻炼，或达到与心血管功能和身体耐受相适应的水平。戒烟限酒与心理调节建议所有吸烟者戒烟并避免使用电子烟，高血压患者不应饮酒；通过认知行为治疗、正念冥想等减轻精神压力。药物治疗：ACEI/ARB类药物ACEI/ARB类药物的地位高血压肾病的降压药首选ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）。使用注意事项：血清肌酐水平当血清肌酐>3.0mg/dL（1mg/dL=88.4pmol/L）时，会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤）的发生率，建议减低剂量开始使用并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量。联合用药禁忌不建议ACEI联合ARB使用。使用前禁忌证排查使用前必须排除禁忌证，如双侧肾动脉狭窄、孤立肾和高钾血症等。使用过程中的监测建议在使用过程中定期监测血清肌酐和eGFR，若血清肌酐较基础值升高幅度>30%需停药或减量使用。药物治疗：利尿剂

适用人群推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂控制血压。

药物选择估算肾小球滤过率（eGFR）>30mL/(min•1.73m²)的患者可考虑使用噻嗪类利尿剂；eGFR<30mL/(min•1.73m²)的患者推荐使用袢利尿剂。药物治疗：β受体阻滞剂适用人群心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂，优先于联用CCB类药物。首选推荐药物如无禁忌，首选推荐药物为卡维地洛。α受体阻滞剂的临床应用α受体阻滞剂一般不作为高血压肾病患者的优先选择用药，仅在血压控制不良时可考虑联用，使用过程中需注意监测直立性低血压等不良反应。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的前景血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂是高血压肾病治疗中较有前景的新型降压药，其在降压及靶器官保护方面的作用有待进一步临床研究证实。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的潜力钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂为高血压肾病治疗提供了新的选择，在改善肾功能、降低心血管风险等方面显示出潜力，目前正处于研究探索阶段。药物治疗：其他类药物药物联合应用原则优先选择机制互补药物推荐ACEI/ARB与利尿剂或钙通道阻滞剂（CCB）联合，通过抑制肾素-血管紧张素系统、减少血容量或扩张外周血管等不同机制协同降压，保护靶器官。避免禁忌与不推荐联合方案不建议ACEI与ARB联用，因可能增加高钾血症、急性肾损伤风险；直接肾素抑制剂证据有限，不推荐与ACEI/ARB联合使用。个体化调整与监测根据患者肾功能（如eGFR）、合并症（糖尿病、心衰等）选择联合药物，用药期间定期监测血压、血清肌酐、血钾，若肌酐较基础值升高>30%需停药或减量。难治性高血压的联合策略ACEI/ARB控制不佳时，eGFR>30mL/(min•1.73m²)患者可联用非甾体醛固酮受体拮抗剂，注意评估肾功能和血钾；容量负荷增加者联用利尿剂，优先选择噻嗪类或袢利尿剂。慢性肾脏病分期管理06CKD1-2期的管理要点

血压控制目标尿蛋白≤1g/d的非透析患者，血压控制目标<140/90mmHg；尿蛋白>1g/d者，血压控制目标<130/80mmHg；合并糖尿病患者，建议控制血压<130/80mmHg。

生活方式干预限制钠盐摄入，氯化钠<5g/d；增加水果和蔬菜摄入（肾功能正常者）；合理控制蛋白质摄入，推荐0.8-1.0g/(kg·d)；每周至少150分钟中等强度体育锻炼。

药物治疗选择首选ACEI或ARB类药物，若血清肌酐>3.0mg/dL，需低剂量起始并监测血生化；避免ACEI与ARB联用；容量负荷增加者可联用利尿剂，eGFR>30mL/(min·1.73m²)选噻嗪类，eGFR<30mL/(min·1.73m²)选袢利尿剂。

定期监测指标每3-6个月监测血压、尿蛋白（UACR或24小时尿蛋白定量）、eGFR；定期评估心、脑、眼底等靶器官损害情况；监测药物不良反应，如血清肌酐、血钾变化。CKD3-5期的管理要点综合治疗目标高血压肾病患者进入CKD3-5期后，治疗目标不仅限于控制血压，更需延缓终末期肾病（ESRD）的发生，同时防治心血管并发症及其他相关并发症。血压控制策略尿蛋白>1g/d的非透析患者，血压控制目标应<130/80mmHg；合并糖尿病者建议控制在<130/80mmHg；65岁以上患者如能耐受可降至<140/90mmHg；血液透析患者收缩压需控制在130~160mmHg。并发症防治措施需纠正肾性贫血、改善矿物质和骨代谢异常，积极防治心血管病并发症，综合管理以降低死亡风险，提高患者生存质量。肾脏替代治疗准备当CKD进展至5期，应按照相关指南提前做好肾脏替代治疗（如血液透析、腹膜透析或肾移植）的准备和管理工作。血液透析治疗血液透析是终末期肾病患者常用的替代治疗方式之一，共识推荐血液透析患者收缩压需控制在130～160mmHg，治疗过程中需密切监测血压及相关并发症。腹膜透析治疗腹膜透析通过腹膜作为半透膜进行物质交换，适用于部分终末期肾病患者，能较好地保护残余肾功能，治疗时应注意感染等并发症的防治及血压管理。肾脏移植治疗肾脏移植是终末期肾病的理想治疗方法，可显著改善患者生活质量和长期预后，但需严格评估供受者匹配度，术后需长期使用免疫抑制剂并监测血压及肾功能。终末期肾病的替代治疗靶器官保护与并发症防治07心脑血管并发症的防治心脑血管并发症的风险评估高血压肾病患者常伴有左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周血管疾病等靶器官损害，需定期评估心脑血管事件风险，如通过心电图、超声心动图等检查监测心脏结构与功能变化。血压控制与心脑保护目标尿